Диагностика шизофрении: взгляд со стороны

Безумие — это хроническая болезнь мозга, вызывающая как расстройство умственной деятельности, так и изме­нения в ощущениях, эмоциях и привычках больного.

Д-р Амария Брайэм, 1845

О проявлениях большинства заболеваний мы можем судить по вполне установленным точным признакам. Тифозную горячку можно диагностировать по наличию определенных бактерий, почечную недостаточность — по повышению уровня содержания в крови определенных химических ве­ществ, рак — по изменению клеток, хорошо видному под микроскопом. Почти в каждом заболевании имеется нечто, что может быть увидено или измерено, и это нечто исполь­зуется при диагностике той или иной болезни, отделяя бо­лезненное состояние от здорового.

При шизофрении все обстоит не так! На сегодняшний день у нас нет ни единого безусловного критерия, ничего такого, на основании чего можно было бы сказать: «Да, это, вне всякого сомнения, шизофрения!» Именно поэтому диаг­ностика данного заболевания вызывает столько затруднений и споров. Эти затруднения еще более возрастают вследствие схожести симптомов шизофрении с симптомами других за­болеваний.

Так как у нас нет никаких показателей, которые можно было надежно измерить, нам остается судить о шизофрении только по ее симптомам. Это может приводить к ошибкам, поскольку зачастую проявление сходных признаков может быть обусловлено самыми разными причинами. Например, боли в области живота — это симптом, но этот симптом

Диагностика шизофрении: взгляд со стороны ______ 113

может вызываться более чем сотней различных заболева­ний. Естественно поэтому, что использование симптомов для точной диагностики — занятие довольно рискованное, но именно так мы вынуждены поступать, имея дело с ши­зофренией. Таким образом, диагностика шизофрении пре­вращается в своего рода искусство, тем более тонкое, что ранняя постановка точного диагноза является при этом за­болевании делом первостепенной важности, она позволяет своевременно назначить соответствующий курс лечения и дать пациенту (и его семье) определенную перспективу. Точное определение шизофрении облегчает работу и уче­ным, поскольку позволяет им быть уверенными, что они говорят об одном и том же.

Определение шизофрении

Хотя у шизофрении нельзя выделить ни одного признака, который был бы специфичен только для этого заболевания, тем не менее существует несколько таких симптомов, кото­рые крайне нетипичны для других, отличных от нее болез­ней. При их наличии подозрение на шизофрению должно существенно возрасти. Так, например, Блейлер полагал, что для этого заболевания центральное место в симптоматике занимает утрата ассоциативности мышления. Не так давно немецкий психиатр Курт Шнайдер предложил список сим­птомов, названных им «симптомами первого ранга». Нали­чие у пациента одного или более из них прямо указывает на заболевание шизофренией. В этот список включены сле­дующие симптомы:

1) слуховые галлюцинации, при которых «голоса» про­говаривают мысли пациента вслух;

2) слуховые галлюцинации, при которых два «голоса» спорят между собой;

3) слуховые галлюцинации, при которых «голоса» ком­ментируют действия пациента;

4) тактильные галлюцинации, когда пациент ощущает прикосновение чего-то постороннего;

5) «изымание» мыслей из головы пациента;

6) «вкладывание» мыслей в голову пациента, осуществ­ляемое посторонними лицами;

114 ______________________________________ Глава 3

7) вера в то, что мысли пациента передаются другим, словно по радио;

8) «вкладывание» в сознание пациента ощущений дру- гих людей;

9) «вкладывание» посторонними лицами в сознание па­циента непреодолимых импульсов;

 

10) ощущение, что все действия пациента осуществляют­ся под чьим-то контролем, автоматически;

11) бред, при котором нормальные события воспринима­ются как имеющие особый, «скрытый» смысл.

В европейских странах этот список симптомов широко используется в качестве основы для диагностики шизофре­нии, в Соединенных Штатах он применяется реже. Хотя исследования показывают, что у трех четвертей всех паци­ентов с шизофренией присутствует, по крайней мере, один, а то и несколько симптомов из этого списка, тем не менее их наличие не может служить окончательным доводом в пользу шизофрении. Эти же симптомы встречаются и у, по крайней мере, четверти больных с маниакально-депрессив­ными расстройствами.

Вплоть до последнего времени термин «шизофрения» гораздо более широко использовался в США, чем в Европе. Фактически единственной страной, где этот термин приме­нялся так же широко, как и в США, был Советский Союз, где он служил своего рода ярлыком для дискредитации и изоляции диссидентов¹.

Американская психиатрия в 1980 году сделала гигантс­кий шаг вперед, приняв новую, существенно переработан­ную схему диагностики и систематизации психиатрических заболеваний, закрепленную в третьем издании «Диагности­ческого и статистического справочника по психическим рас­стройствам», обычно называемом DSM-III². В 1987 году в него были внесены дополнения и изменения (он стал назы­ваться DSM-III-R), а в 1994 году вышло его четвертое из-

1. Конечно, в СССР диагноз шизофрении служил не только для политичес­ких целей. Расширительное трактование термина «шизофрения» в нашей стране (как и в США) началось с 1960-х годов и продолжается в некоторых регионах до настоящего времени {прим. ред.)

2. DSM- III послужил основой для Международной классификации болез­ней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая вскоре будет принята в нашей стране (прим. ред.).

Диагностика шизофрении: взгляд со стороны 115

дание (DSM-IV). В соответствии с ним диагноз шизофре­нии может быть поставлен только в том случае, если выпол­нены следующие условия:

1. Симптомы заболевания проявляются, по крайней ме­ре, в течение шести месяцев.

2. По сравнению с периодом, предшествующим заболе­ванию, наблюдаются изменения в способности вы­полнять определенные действия (трудовые опера­ции, общение, уход за собой).

3. Данные симптомы не связаны с органическими изме­нениями мозговой ткани¹ или задержкой умственно­го развития.

4. Данные симптомы не связаны с маниакально-депрес­сивным психозом.

5. Должны присутствовать симптомы, перечисленные в одном из пунктов — а, б или в:

а) по крайней мере, в течение месяца должны наблюдаться какие-либо два из следующих симп­томов: бред; галлюцинации; расстройства мыш­ления и речи (т. е. бессвязность или частая
потеря ассоциативных связей); в значительной
Мере дезорганизованное или кататоническое по­ведение; «негативные» симптомы (то есть при­тупление эмоций, апатия);

б) странный бред, который члены одной с пациен­том субкультуры рассматривают как совершен­но беспочвенный (например, вера, что ваши
мысли у вас «забирают» из головы и затем
распространяют по радио и т. д.);

в) явные слуховые галлюцинации в виде одного
или нескольких «голосов», комментирующих
действия пациента или спорящих друг с другом.

Эти критерии диагностики шизофрении получили в США широкое распространение и могут использоваться да­же в семейных условиях при попытке определить то или иное заболевание. При отсутствии данных критериев диаг­ноз шизофрении ставить нельзя.

1.В данном случае имеются в виду тяжелые органические нарушения, вызванные, например, черепно-мозговыми травмами {прим. ред.).

116 ______________________________________ Глава 3

Списки симптомов, подобные приведенному выше, могут создать впечатление, что шизофрению диагностировать до­вольно легко. Это действительно так, если иметь дело с запущенной формой этого заболевания, но на ранних стади­ях диагностика шизофрении является довольно трудной за- дачей. Симптомы могут проявляться с разной степенью пе- риодичности, они бывают слабо выраженными, а пациент может умело скрывать некоторые проявления своего забо­левания. Поэтому в кругу специалистов широко распрост­ранена практика, когда при первых встречах с пациен­тами они записывают в историю болезни: «подозрение на шизофрению». Это означает, что их диагноз находится под вопросом — до тех пор пока клиническая картина не ста­нет яснее.

Требование, чтобы для постановки диагноза шизофрении указанные симптомы наблюдались в течение, по крайней мере, шести месяцев, является отступлением от принятой в США практики. Вместе с тем это существенный шаг вперед, так как шизофрения — диагноз очень серьезный, и его нельзя использовать в дискриминационных целях, приме­няя к людям с какими-либо симптомами, сходными с ши­зофреническими, но наблюдающимися кратковременно, как это часто бывало в недалеком прошлом. К людям, у кото­рых шизофреноподобные симптомы проявлялись менее шес­ти месяцев, рекомендуется, согласно DSM-IV, применять диагноз: шизофреническое расстройство. Если длитель­ность проявления симптомов менее одного Месяца, должен использоваться диагноз: кратковременное психотическое расстройство или острое шизофреноподобное психотичес­кое расстройство.

Хотя критерии, разработанные в DSM-IV, внесли свой вклад в диагностику шизофрении, проблемы тем не менее остаются. Диагноз по-прежнему основывается на субъектив­ной оценке психиатром поведения пациента и того, что тот говорит во время приема. Что явно необходимо и что может быть использовано уже сейчас или, по крайней мере, в ближайшем будущем, так это объективные методы диагнос­тики, такие, как лабораторные анализы крови и спинномоз­говой жидкости. Пока они не будут использоваться повсе­местно, диагностика шизофрении останется чрезвычайно сложным делом, требующим квалифицированной оценки в клинических условиях.

Диагностика шизофрении: взгляд со стороны ______ 117

Проиллюстрировать некоторые из проблем, возникаю­щих при диагностике шизофрении, может получивший ши­рокую огласку эксперимент д-ра Дэвида Розенхана, психо­лога из Стэнфордского университета, поставленный им в 1973 году. Розенхан попросил добровольцев отправиться в психиатрические клиники и заявить, что им уже три недели слышатся различные «голоса». Любые слуховые галлюци­нации бесспорно являются очень важным и распространен­ным симптомом шизофрении, который отмечается у подав­ляющего большинства пациентов. Они настолько важны как диагностический признак, что некоторые психиатры счита­ют их наличие прямым указанием на шизофрению — до тех пор, пока не будет доказано иное. В связи с этим не удиви­тельно, что все добровольцы были госпитализированы. Ро­зенхан использовал свой эксперимент, чтобы лишний раз поиздеваться над психиатрами и их способностью ставить диагноз, но он был не прав. Было бы гораздо страшнее, если бы этих добровольцев, заявивших, что их очень беспо­коят «голоса», не госпитализировали для дальнейшего на­блюдения. Слуховые галлюцинации для шизофрении — то же, что боли в животе для аппендицита или рвота кровью для язвенной болезни. Все подобного рода симптомы явля­ются признаком опасности и предполагают обязательное дополнительное наблюдение. Д-р Сеймур Кети прекрасно показал ошибочность выводов Розенхана:

Если бы я выпил кварту крови и пришел, скрыв содеянное, в приемный покой любой больницы с кровавой рвотой, поведение персонала можно было бы легко предсказать. Если бы мне немед­ленно поставили диагноз и стали лечить от язвенной болезни, я сомневаюсь, чтобы это послужило убедительным доказательством того, что медики и медицина как наука не знают, как расценивать проявление конкретного симптома.

Виды шизофрении и параноидные расстройства¹

Во второй половине девятнадцатого века различные виды болезни, называемой нами сегодня шизофренией, описыва-

1. Описываются в соответствии с уже подготовленной к использованию в России МКБ-10 (прим. ред.).

118 ______________________________________ Глава 3

лись как отдельные заболевания. Так, в 1868 году был выделен параноидный (бредовой) психоз, в 1871 году — гебефрения, а в 1874 — кататония. В 1896 году Эмилем Крепелином эти три заболевания были объединены в одно и названы dementia praecox {раннее слабоумие). В 1911 году Эуген Блейлер изменил это название на шизо­френию и добавил еще один вид — простую шизофрению.

С тех пор эти виды шизофрении широко используются в диагностике. Их отличия основаны исключительно на наиболее типичных симптомах. Так, параноидная шизофре­ния характеризуется бредом и/или галлюцинациями с пре­обладанием бреда преследования и реже, в хронической форме, — бреда величия. При гебефренической шизофре­нии преобладают речевые расстройства, дурашливое поведе­ние, притупление и/или неадекватность эмоциональных ре­акций. Диагноз кататонической шизофрении ставится в тех случаях, когда отличительными признаками заболевания являются изменения в поведении, такие, как принятие осо­бых поз, неподвижность, ступор, часто — мутизм (отказ от разговора). Простая шизофрения характеризуется утратой интереса к окружающему и потерей инициативы, уходом в себя, притуплением внешних эмоциональных реакций, а также отсутствием бреда или галлюцинаций.

Полезность и пригодность выделения подобных типов довольно сомнительна, несмотря на их широкое использо­вание. Лишь небольшое число пациентов можно с уверен­ностью отнести к тому или иному типу, у большинства же наблюдаются смешанные симптомы. Еще важнее иметь в виду, что для больных шизофренией характерны сущест­венные изменения клинической картины в ходе заболева­ния, так что вначале у пациента отмечается, например, кататонический тип поведения, а через несколько лет у него же могут наблюдаться симптомы гебефренической природы. Даже старая психиатрическая аксиома «Параноидный од­нажды — параноидный всегда» оказалась не совсем верной, я наблюдал многих пациентов с классическими симптомами параноидной шизофрении, у которых через несколько лет отмечались симптомы совершенно другого типа. В связи с этим в последнее время среди психиатров отмечается тен­денция к постановке диагноза шизофрении «недифференци­рованного типа», что означает наличие у пациента смешан-

Диагностика шизофрении: взгляд со стороны 119

ных симптомов и является отходом от традиционного деле­ния шизофрении на четыре типа.

Параноидная шизофрения представляет собой особую про­блему, так как она тесно граничит с одним из определенных типов личности. Личности параноидного типа можно обна­ружить в нашей жизни повсюду, они отличаются подозри­тельностью, недоверием, вспыльчивостью и эмоциональной замкнутостью. На другом конце спектра находится личность с сильно развитой параноидной шизофренией — с бредом преследования и галлюцинациями. Между этими двумя по­люсами находится большое число людей с проявляющимися в той или иной мере параноидными чертами личности. Ди­агноз параноидной шизофрении ставят только тем, у кого наблюдается полная клиническая картина развитого заболе­вания, а людям с менее выраженными параноидными при­знаками ставят диагноз бредового расстройства или пара­ноидного расстройства личности. Таким образом, пациент с устойчивым бредом преследования или ревности, без про­явления других симптомов, по новейшим критериям фор­мально не должен классифицироваться как больной шизо­френией.

Среди некоторых ученых распространено мнение, что параноидная шизофрения и связанные с ней расстройства являются отдельным заболеванием, которое, по всей види­мости, вызывается причинами, отличными от тех, что вызы­вают иные типы шизофрении. Эти ученые опираются как на результаты генетических исследований, свидетельствую­щих, что случаи параноидной шизофрении существенно ча­ще, чем другие типы этого заболевания, встречаются в рам­ках одной семьи, так и на результаты биохимических исследований, которые показывают увеличение содержания некоторых химических веществ в мозге больных параноид­ной шизофренией, не отмеченное у других больных шизо­френией. Эта область научных исследований еще далеко не разработана, и поэтому в настоящее время параноид­ная шизофрения должна рассматриваться как законный тип шизофрении.

Согласно иному методу типизации шизофрении, пациен­тов делят на тех, у кого преобладают «позитивные» симп­томы, и тех, у кого на первый план выступают симптомы «негативные». «Позитивными» симптомами обычно назы-

120 ______________________________________ Глава 3

вают симптомы, состоящие в появлении феноменов, отсут­ствующих у здоровых людей (то есть бред, галлюцинации, мыслительные расстройства, например утрата ассоциатив­ных связей), хотя, конечно, использование слова «позитив­ный» в таком контексте кажется не вполне удачным. «Не­гативные»симптомы, с другой стороны, это симптомы, состоящие в отсутствии определенных проявлений актив­ности, которые, по идее, должны иметь место (то есть апатию, уход в себя, отказ от выражения эмоций, замедлен­ность движений, недостаточную энергичность). Д-р Тимоти Кроу и его лондонские коллеги разделили шизофрению по этому признаку на два типа: тип I (с преобладанием «пози­тивных» симптомов) и тип II (с преобладанием «негатив­ных» симптомов). Они утверждают, что это два отдельных заболевания, но так это или нет, нужно еще доказать.

Шизоаффективпый психоз

Как мы увидим в главе 4, кроме шизофрении, имеется дру­гое, отличное от нее, психическое заболевание, называемое маниакально-депрессивным психозом, относительно симпто­мов которого достигнуто согласие. В учебниках по психиат­рии обычно утверждается, что пациенты с психозом попа­дают или в категорию больных шизофренией, или в категорию больных маниакально-депрессивным психозом, и эти два заболевания могут быть четко отделены друг от друга. К сожалению, это не всегда так, и у многих пациен­тов проявляются симптомы как того, так и другого заболе­вания. Также нередко можно встретить больных, у которых симптомы меняются со временем, вначале проявляясь как типичные для шизофрении, а через год-два — как симпто­мы маниакально-депрессивного психоза, или наоборот. От­сюда неизбежно следует, что или нам придется настоять на том, чтобы пациенты читали соответствующие справочники и выбирали для себя то заболевание, которое им больше нравится, или нам в своем психиатрическом мышлении не­обходимо стать более гибкими. Лично мне приходилось на­блюдать пациентов практически с любым сочетанием симп­томов шизофрении и маниакально-депрессивного психоза.

Диагностика шизофрении: взгляд со стороны ______ 121

Решением этой проблемы в рамках психиатрии стало выделение промежуточного типа заболевания, названного шизоаффективным психозом. До появления DSM-III он официально считался одним из типов шизофрении. В DSM-III шизоаффективный психоз уже рассматривается как самостоятельное заболевание и отмечается, что «в на­стоящее время нет единого мнения по диагностике данной категории больных»¹. В DSM-IV шизоаффективный психоз определяется по наличию симптомов глубокой депрессии или мании в сочетании с симптомами шизофрении, но при этом должен существовать период не менее двух недель, когда симптомы шизофрении проявлялись бы без признаков депрессии или мании.

Если вам кажется, что все эти тонкости сродни спорам средневековых схоластов о том, сколько ангелов может уместиться на кончике иглы, то вы во многом правы. Од­нако самих больных и членов их семей этот терминологи­ческий вопрос часто ставит в тупик, поскольку они полага­ют, что шизофрения и шизоаффективный психоз — это разные диагнозы. На самом деле они лишь отражают два разных участка всего диагностического спектра. Современ­ные обследования пациентов с шизоаффективным психозом показывают, что большую часть из них необходимо рассмат­ривать как больных шизофренией в широком смысле, а меньшую — как больных маниакально-депрессивным расст­ройством. На практике диагноз шизоаффективного психоза подразумевает статистически несколько лучший прогноз те­чения и исхода заболевания, чем классическая шизофрения, хотя для конкретного пациента это может оказаться и не так. Вместе с тем лечение шизоаффективного психоза и шизофрении практически одинаково: и при том, и при дру­гом заболевании используются одни и те же лекарственные препараты².

1. Как в ныне действующей в нашей стране классификации, так и в будущей МКБ-10 шизоаффективный психоз продолжает оставаться в рамках шизофрении (прим. ред.).

2. С этим утверждением нельзя согласиться. В отечественной психиатрии разработаны методы терапии и профилактики шизоаффективного пси­хоза, отличные от методов лечения шизофрении (прим. ред.).

122 ______________________________________ Глава 3

Границы шизофрении.

Шизотипические, параноидные