Как больной шизофренией может бороться со своим заболеванием?

Для больного шизофренией вопрос о том, как ему жить, как преодолеть свое заболевание, является вопросом первосте- пенной важности. В последние годы самими больными и специалистами по психическим заболеваниям были вырабо-танынекоторые рекомендации, которые могут облегчить жизнь таких больных.

Большинству больных шизофренией становится легче, если их жизнь течет стабильно, подчиняется какому-то оп­ределенному распорядку дня. Это позволяет им избегать стрессов и сводить неожиданности к минимуму. Уже извес­тная нам Эссо Лиит пишет: «Для меня, вероятно, упорядо­ченность окружающего так важна потому, что мой мозг не всегда управляем. Составление списка необходимых дел позволяет мне организовать мои мысли».

У большинства больных шизофренией в этом отношении выработались уже свои собственные правила. К ним отно­сится, например, умение замечать стрессообразующие фак­торы и бороться с ними. Эссо Лиит свой способ подразде­ляет на четыре стадии: «Понимание, что ситуация является стрессовой для меня; выделение стрессообразующего факто­ра; определение, какие действия в прошлом помогли мне в подобной ситуации, и выполнение аналогичных действий». При этом может оказаться полезным всегда носить с собой специальную памятку, где написано, что в какой ситуации делать.

Вопросы, задаваемые больными и их близкими _____ 353

В общие рекомендации по преодолению шизофрении входят занятия физическими упражнениями, правильное питание, занятие любимым делом (хобби). В каждом конк­ретном случае может применяться разная стратегия. Неко­торые больные со слуховыми галлюцинациями, например, для уменьшения интенсивности «голосов» могут использо­вать наушники, иногда соединенные с карманным радиопри­емником или плейером. Эссо Лиит борется со своим пара­ноидным бредом тем, что всегда выбирает «место, где я могу сидеть лицом к двери, по возможности спиной к стене, так, чтобы за моей спиной никого не было», а также «зада­вая окружающим меня людям прямые вопросы — куда они звонят, куда идут и так далее».

Д-р Фредерик Фриз, психолог, будучи госпитализиро­ванным по причине приступов параноидной шизофрении, сравнивал состояние больного шизофренией с пребыванием в чужой стране, где вы не знаете ни языка, ни обычаев, ни образа мышления. Поэтому, чтобы лучше понять, чем отли­чаются здоровые люди от больных шизофренией, он пред­ложил изучать этих, как он их назвал, «хронически здо­ровых людей» (ХЗЛ). По его словам, ХЗЛ во время разговора обычно смотрят прямо на собеседника, но «нас отвлечь гораздо легче, и стоит нам во время разговора взглянуть на собеседника, то мы сразу же обращаем внима­ние на его выражение лица, и это отвлекает нас от того, что мы собираемся сказать». Доктор Фриз выработал много практических рекомендаций, например, «не разговаривайте с вашими „голосами", когда ХЗЛ могут вас видеть или слышать, так как это причиняет им сильные неудобства».

Одним из самых полезных мероприятий в деле преодо­ления шизофрении является организация так называемых групп самопомощи и участие в их работе. Называют их по-разному, например: «Выздоровление Инкорпорейтед», «Анонимные шизофреники», «Проект „Участие"», «Помо­жем сами себе», «Долой психоз» и так далее. Все подобные организации оказывают поддержку больным, занимаются их просвещением и предоставляют страдающему шизофре­нией человеку убежище, где, по словам одного из членов такого общества, «он может быть самим собой». Многие организации занимаются также защитой прав больных и

 

354 ______ ______________________________ Глава 10

борются за улучшение условий их жизни, например за сни­жение квартирной платы для больных психическими за-болеваниями. Все большее число больных вступают в Национальный союз помощи душевнобольным (НСПД), президентом Совета директоров которого в 1990 году был избран тоже больной — Томас Пози. Многие пациенты вступают в различные общественные организации больных на уровне отдельных штатов и в Национальную ассоциацию психически больных (НАПБ).

Эти объединения не стоит путать с небольшими группка­ми «бывших узников психиатрии», как они сами себя назы­вают, яростно настроенных против психиатрии вообще и недобровольной госпитализации в частности. Эти антипси-хиатрические организации отрицают тот очевидный факт, что шизофрения является заболеванием головного мозга, разделяя позиции Шаша и Лэинга (смотри главу б). В последнее время во главе этих групп стал «гуру» д-р Питер Бреггин, психиатр, заявляющий, что «огромную помощь) психиатрии оказывают реформистски настроенные предста-вители Сайентологической церкви». В отношении этого че­ловека в 1987 году медицинским жюри штата проводилось расследование на основании «жалоб в профессиональной несостоятельности». Хотя в действительности число настро­енных против психиатрии бывших пациентов очень мало, шуму от них непропорционально много, в частности из-за того, что они получают финансовую поддержку от Нацио- нального института психического здоровья (НИПЗ). Как ни странно, это федеральное учреждение, которое несет ответственность за исследования в области шизофрении, в то же время является главным спонсором антипсихиатри­ческой истерии.

Одним из наиболее впечатляющих достижений последне­го времени стало повышение роли больных шизофренией в осуществлении ухода за другими пациентами и обслужива­нии их. Во многих регионах для психически больных были организованы специализированные консультационные цент­ры. В Сан-Франциско, например, некоторые больные про­ходят специальную подготовку и становятся «старшими наставниками» в «наблюдательных палатах». В калифор­нийском округе Сан-Матео такие «наставники» из пациен-

Вопросы, задаваемые больными и их близкими _____ 355

тов проходят подготовку и занимают оплачиваемые долж­ности консультантов (по вопросам СПИДа и другим аспек­там помощи душевнобольным), помогая тем самым переходу больных из клиник к самостоятельному проживаний. В Денвере пациенты с 1986 года проходят шестимесячную подготовку в качестве помощников лечащих врачей (типа упоминавшихся в главе 8 «руководителей лечебного процес­са») и играют все большую роль в работе Окружного цен­тра психического здоровья. Аналогичная работа проводится в штатах Техас, Вашингтон и Массачусетс, и в будущем участие пациентов в подобных программах может стать од­ним из самых многообещающих направлений реабилитации.

Как близким больного бороться с его болезнью? Помимо проблем, затронутых в главе 9, родственники боль­ных шизофренией сталкиваются с огромным количеством чисто житейских вопросов. Близким этих больных, особен­но их матерям, часто приходится поневоле становиться помощниками врачей, психотерапевтами, медсестрами, до­моправителями, поварами, швейцарами, банкирами, надзи­рателями и самыми близкими друзьями пациента. С таким огромным количеством проблем семьи больных столкнулись относительно недавно, так как до 60-х годов большинство психически больных, по крайней мере периодически, нахо­дились в клиниках.

Одним из наиболее часто задаваемых является вопрос, как следует близким вести себя по отношению к больному Как правило, лучше всего ведет себя по отношению к боль­ному тот, кто держится с ним наиболее естественно. В этом можно убедиться, если понаблюдать за младшим медицинс-ким персоналом в психиатрической клинике. Наиболее вы- соко ценимые и врачами, и пациентами медсестры относятся к больным уважительно, видя в них людей, имеющих чув- ство собственного достоинства, пусть и с заболеванием го- ловного мозга. Меньше же всего ценят тех, кто ведет себя с пациентом пренебрежительно, свысока, постоянно напоми­нает больным об их состоянии. Часто это происходит пото-

356 _____________________________________ Глава 10

му, что такие работники не понимают шизофрению и боятся ее. Поэтому проще всего ответить на поставленный выше вопрос словами: будьте доброжелательными.

Конечно, в шизофрении как болезни есть некоторые сто­роны, которые могут не лучшим образом влиять на поведе­ние окружающих по отношению к больному. Эти трудности непосредственно и предсказуемо вытекают из особенностей данного заболевания и его симптоматики (смотри главу 2). У больных шизофренией имеются серьезные проблемы с обработкой всех видов внешних ощущений, особенно когда одновременно обрабатываются сигналы двух и более видов. Если постоянно иметь это в виду, то определить, как имен­но надо вести себя с пациентом, становится намного легче.

Например, общайтесь с больным краткими фразами, яс- но и недвусмысленно. Один из близких больного объяснял: «Смотрите на него. Говорите простыми, понятными предло­жениями... Старайтесь, чтобы все было ясно и практично... так, чтобы в каждый отдельный момент решение было од- нозначно».

Одна мать так описывала общение со своим больным шизофренией сыном:

Казалось, что сыну трудно воспринимать любые раздражители. Реагировал на них он замедленно, говоря, что ему «трудно вос­принимать все, поступающее извне». В такие моменты для меня было важно говорить с ним медленно, короткими предложениями. Пока он не отреагирует на одно, нельзя было переходить к друго­му. Очень важно было избежать чрезмерной сложности. Еще труд­нее ему было воспринимать сказанное, если фраза имела сильную эмоциональную окраску. Как бы я ни спешила, ускорить его реак­цию, было нельзя. Здесь абсолютно необходимо терпение.

В конце концов я научилась не вступать с ним в споры. Когда он находился в состоянии обострения психоза, можно было очень легко затеять с ним бесконечную перепалку. Переубе­дить его часто не удавалось, и я не знала, как выпутаться из такого положения. Я научилась тщательно обдумывать заранее, что именно нужно сделать, как я буду управлять ситуацией, и не реагировать на возражения с его стороны. Например, я могла спокойно и твердо сказать: «Ты должен быть готовым к восьми утра», после чего выжидающе стояла, подавала пальто и отворя­ла дверь.

Иногда, может, бывает даже лучше оставить записку или поз­вонить по телефону, чем общаться лицом к лицу — не знаю по­чему, но мое присутствие, кажется, переполняло его внешними раздражителями.

Вопросы, задаваемые больными и их близкими 357

Спрашивайте больного шизофренией всегда только о чем-то одном. Здоровому человеку фраза «Ты хорошо про­вел время, милый? Кто с тобой ездил?» может показаться самым простым вопросом, состоящим из двух взаимосвязан­ных частей, но для больного шизофренией ответ на такой вопрос часто оказывается непосильным.

Попытки убедить страдающих шизофренией людей в не­состоятельности их бредовых идей часто могут привести к обратному эффекту. Подобные попытки часто кончаются непониманием и раздражением. Джон Уинг писал:

У пациентов иногда может возникать внезапное, ничем объективно не обоснованное ощущение страха. Они могут, например, бояться какой-то конкретной комнаты, даже объяснить близким, почему: «В эту комнату поступает ядовитый газ» или «Там под кроватью змеи». Сначала родственников все это озадачивает, некоторые из них говорили, что нежелание больного признать всю бредовость подобных мыслей, несмотря на предпринимаемые в этом направле­нии усилия, выводило их из себя. Однако они на личном опыте убедились, что если настаивать на своем', то больной только еще больше уверится в своей правоте, и эта бредовая идея овладеет им еще сильнее.

Вместо того чтобы спорить с больным, лучше просто выразить свое с ним несогласие. Это можно сделать так, чтобы не провоцировать его, чтобы ваше несогласие не звучало своего рода вызовом. Поэтому в ответ на утвержде­ние, что «там под кроватью змеи», лучше ответить пример­но так: «Я знаю, ты убежден, что там змеи, но я ни одной из них не видел и очень сомневаюсь, что они там есть», а не безапелляционно заявлять: «Никаких змей там нет». У больного есть какие-то основания считать, что змеи есть, может, он что-то услышал или даже увидел. Родственникам больного шизофренией часто бывает полезно признавать некоторую обоснованность его интерпретации личного опы­та. В этом случае иногда можно сказать: «Я знаю, у тебя есть какие-то причины считать, что там есть змеи, но мне кажется, что это вызвано твоей болезнью, неправильной работой твоего мозга».

Близкие и друзья больного часто пытаются относиться к бреду пациентов с сарказмом, высмеивая его. В этом случае реакция на высказывание больного о змеях могла быть примерно такой: «Конечно, я тоже их видела. А удава в

358_______________ Глава 10

кухне ты не заметил?» Такие замечания никогда ни к чему хорошему не приводят и часто путают больного еще больше. Они усиливают его бредовые мысли и затрудняют попытки отделить бред от реальности. Один пациент, убежденный, что в его горле застряла крыса, попросил врача что-то с этим сделать и получил в ответ сардоническое: «Она слиш-ком глубоко, мне ее не достать!» Когда больному стало лучше, он вспоминал: «Мне было бы гораздо легче, если бы врач ясно сказал, что он не верит в крысу в моем горле». Этому совету и нужно следовать.

Можно также посоветовать больному выражать свои бре-довые идеи только дома. Разговоры о «змеях под кроватью» дома в окружении близких и друзей — это одно, а если то же самое произнести в переполненном лифте или в магази-не — совсем другое. Открыто и доброжелательно обсудите этот вопрос с больным, и тогда ваши усилия принесут свои плоды. Крир и Уинг писали об этом так: «Можно попытать-ся ограничить воздействие таких бредовых идей на окружа-ющих пациента людей. Очень многие пациенты вполне в состоянии это понять и ограничить проявления своего не-адекватного поведения (разговоров самих с собой, расска-зов о своих бредовых идеях) домашней обстановкой».

Затруднения в общении с больными шизофренией часто вызываются их неспособностью к нормальному диалогу.

Один пациент каждый вечер возвращался из дневного стационара, молча съедал приготовленный тетей ужин и отправлялся к себе в комнату... Тете, пожилой и одинокой женщине, очень хотелось вечером с кем-нибудь поговорить. Почти полное отсутствие обще-ния с племянником ставило ее в тупик.

Такие пациенты часто осознают и понимают то, о чем говорят вокруг, но они не способны принять участие в беседе.

Пока его близкие обсуждали семейные дела, этот юноша постоян-но сидел в полном молчании или что-то бормотал себе под нос. Позже они узнали, что он спокойно обсуждал эти разговоры с медсестрой в клинике, прекрасно воспринимая все сказанное, не-смотря на кажущееся свое невнимание.

Многим таким пациентам нравится находиться в окруже-нии людей, но они не любят вступать с ними в непосредст-венный контакт.

 

Вопросы, задаваемые больными и их близкими 359

Одна дама была страшно удивлена, узнав от приятельницы, что ее больной шизофренией племянник любит заходить к ней в гости. «Никогда бы не подумала, — сказала она. — Ведь когда он при­ходит, он просто сидит в кресле не говоря ни слова».

С аналогичной проблемой сталкиваются близкие, когда пытаются вступить с больным в эмоциональный контакт.

Затруднения, как правило, вызываются тем, что пациент с большим трудом может выражать эмоции. Часто больной общается очень холодно и отстранение даже с самыми близ­кими ему людьми. Такая эмоциональная глухота среди больных шизофренией широко распространена, и с ней нужно считаться. Какой бы эта холодность ни была, не надо воспринимать ее как относящуюся лично к вам. Пациенту бывает легче выразить свои эмоции по отношению к живот­ному, так что иногда имеет смысл завести дома кошку или собаку.

Еще одной типичной проблемой для близких больного является вопрос, как себя вести, когда тот находится в состоянии «ухода в себя». Здесь очень важно признать необходимость для многих больных такого «ухода». Одна мать написала мне, что иногда, когда они с ее больной дочерью готовили на кухне, болтая между собой, та могла внезапно повернуться и сказать: «Мама, выйди, пожалуйс­та, дай мне побыть в моем мирке». Иногда желание такого «ухода в себя» может не выражаться вслух. У меня как-то был пациент, который иногда неделями не выходил из сво­ей комнаты, отправляясь поесть лишь по ночам.

Что же делать в моменты такого «ухода»? Нужно ли настаивать, чтобы больной выходил из спальни и принимал участие в общении, или стоит оставить его в покое? Ответ, как правило, один — нужно оставить человека наедине с самим собой. Если подобный «уход» проявляется в каких-то обостренных формах или длится дольше обычного, он может стать предвестником иных симптомов рецидива забо­левания и потребовать оценки со стороны лечащего психи­атра. Однако в большинстве случаев такой «уход в себя» является просто одним из способов разобраться с царящим в голове больного хаосом, так что его можно считать вполне нормальной поведенческой реакцией. Близким пациента нужно научиться воспринимать такие «уходы» не как лич­ное неприятие, а как естественную потребность больного

360 _____________________________________ Глава 10

человека, и вести себя соответствующим образом. Полезный совет дает одна мать: «Когда нашему сыну было особенно плохо, лучше всего ему помогало то, что мы не пытались вмешиваться в его внутренний мир, не предпринимали слишком настойчивых попыток вытащить его оттуда. Одна-ко мы всегда были готовы прийти ему на помощь, когда ему требовалась наша поддержка, когда он пытался с нами заговорить».

В различных ситуациях, связанных с социальными кон­тактами, важно не ожидать от больного слишком многого. Помните, что у него могут быть проблемы с восприятием и обработкой поступающих в мозг внешних раздражителей, не всегда он может понять, что ему говорят и чего от него ожидают. Попробуйте сократить до минимума количество проходящих в вашем доме мероприятий и участвующих в них гостей — так вы ослабите давление на больного шизо­френией. Часто пациенты могут выдержать одного гостя, но несколько человек для них уже слишком много. Точно так же не стоит брать больного с собой в гости, если предпо-лагается, что будет много людей, — это может стать непо-сильной нагрузкой на его психику.

Попробуйте так проводить свой досуг, чтобы он достав-лял удовольствие всем. Наиболее полезен отдых, при кото-ром имеется один (или доминирующий) внешний раздражи-тель. Так, например, больным шизофренией, как правило, нравится смотреть по телевизору мультфильмы, «Клуб пу-тешественников» и другие видовые программы, а понять сюжетные фильмы они часто оказываются не в состоянии. Из спортивных репортажей бокс воспринимается легче, чем бейсбол или футбол. Из зрелищ лучше всего воспринима- ются больными цирк или балет на льду, тогда как драмати-ческий спектакль часто не воспринимается вообще. Конеч- но, в этом отношении все пациенты между собой разнятся, поэтому нужно попробовать самые неожиданные варианты. Совсем не обязательно то, что нравилось человеку до болез­ни, будет ему в радость и во время заболевания.

Многие семьи часто попадаются в своеобразную ловуш­ку, которая так и называется — «ловушка болезни». За­ключается эта ошибка в том, что люди считают, будто все, абсолютно все проявления нежелательного или неадекват-

Вопросы, задаваемые больными и их близкими 361

ного поведения больного вызваны его заболеванием. При этом буквально любое упущение, например, то, что тот не убрал за собой грязные носки или не навернул колпачок на тюбик с зубной пастой, списывается на шизофрению. Ни­когда не следует забывать, что недостатки свойственны лю­бому нормальному здоровому человеку, что в человеческом обществе абсолютное совершенство не достижимо. Поэтому сопротивляйтесь желанию списать все ошибки больного на шизофрению, спросите, например, себя, какие промахи со­вершили вы сами на прошлой неделе. В то же время не забывайте, что у больного могут быть плохие и хорошие дни, точно так же, как это бывает и со здоровыми людьми. «Плохой» день может и даже должен случиться у каждо­го — так уж протекают нейрофизиологические процессы в нашем организме. Допускать, что «плохие» дни являются привилегией только больных шизофренией, — значит впа- дать в широко распространенное заблуждение.

Кроме всего прочего, нужно настроить себя так,, чтобы вас ничто не могло застать врасплох. Вы должны распрост­ранять вокруг себя атмосферу спокойствия и уверенности, что можете справиться с любой проблемой, с любой идеей вашего больного родственника, какой бы странной она ни была. Если однажды утром слуховые галлюцинации у него усиливаются, примите это как факт, так, как если бы вы стали свидетелем обострения артрита: «Жаль, что сегодня тебя больше беспокоят эти „голоса"». Один из родителей пациента говорил: «Самым памятным уроком, касающимся ухода за больным шизофренией в домашних условиях, для меня стало то, что нужно всегда стараться сохранять спо­койствие. Эти вспышки и бред вызываются не мной, и если я уверен в себе, моя уверенность передается и сыну. В глубине души мне может быть как угодно тяжко, но внешне я ничего не должен проявлять, я должен контролировать свое поведение».

Когда больной живет в семье, важно обеспечить ему две вещи — возможность уединения и четкий распорядок дня. Больному шизофренией нужна своя отдельная комната, какое-то спокойное тихое место, где ему можно было бы уединиться. Эта проблема в разных семьях решается по-раз­ному, вплоть до установки во дворе старого трейлера. Так

362 _________ ___________________________________________ Глава 10

же помогает больному и четко установленный распорядок дня. Мать одного пациента рассказывала:

Я обнаружила, что в самые трудные дни чрезвычайно полезным

оказался четкий распорядок. Каждый день в назначенное время

происходили обычные события, но, вместе с тем, каждый день
был другим, и это правило по возможности соблюдалось. Похоже,

что это давало ему определенный ритм, такая жизнь была пред-
сказуемой и вместе с тем давала ощущение хода времени.

Даже тогда, когда удается установить такой порядок, имейтев виду, что больной иногда может без видимой причиныего нарушить. Это особенно часто проявляется в порядкеприема пищи и отхода ко сну. Отец жаловался на сына: «Жена так старалась, приготовила такую вкуснятину, а он отказался есть! Вдруг через два часа ему, видите ли, захотелось!» Прекрасное решение подобных проблем было предложено одной матерью:

Еще одно предложение по уходу за больными шизофренией каса­ется их часто возникающего и неожиданного ощущения голода. В случае моего сына, например, нужно было всегда иметь наготове какой-нибудь «перекус». Я привыкла, чтобы в холодильнике у меня всегда были йогурт, сыр, холодное мясо и так далее, на столе — фрукты, на полках — полуфабрикаты, из которых мож­но что-нибудь быстро приготовить. Иногда это бывает даже важ­нее, чем четко установленный распорядок дня, хотя и регулярное трехразовое питание тоже помогает. Совсем не обязательно при­держиваться назначенного заранее времени. На случай, если Джи­му в обед есть не захочется, а в четыре часа придет в голову идея о бифштексе, я просто оставляю его порцию и потом ее разогре­ваю.

При наличии в доме больного шизофренией — независи­мо от того, живет он там постоянно или лишь иногда при­ходит в гости — важно иметь в виду следующее: необходи­мо четко определить те рамки, за пределы которых он выходить не имеет права. Например, если человек не моется несколько недель подряд, то это сказывается на всех членах семьи. Никогда нельзя мириться с агрессивным или опас­ным поведением (например, курение в постели), об этом надо заявлять со всей серьезностью и недвусмысленностью и требовать неукоснительного соблюдения установленных правил. Возможные последствия от их нарушения также следует заранее обговорить четко и ясно, причем, если не­обходимо, действовать нужно незамедлительно.

Вопросы, задаваемые больными и их близкими363

Еще одна проблема, стоящая перед семьями с больным шизофренией, — это вопрос, сколько независимости и са­мостоятельности можно предоставлять такому пациенту. Эта проблема очень похожа на ту, что приходится решать семьям с подрастающими детьми. Как правило, больным можно предоставлять такую степень самостоятельности, с какой они в состоянии справиться, причем лучше всего увеличивать ее постепенно, шаг за шагом. Например, боль­ному, который считает, что он может один отправиться вечером на концерт, надо предоставить возможность дока­зать, что он на это способен. Можно предложить для начала проверить, сумеет ли он регулярно ходить в магазин или самостоятельно посещать дневной стационар, не покупая при этом по пути наркотики и не попадая в неприятные ситуации из-за своего неправильного поведения. Я знаю многие семьи, где поначалу во время таких попыток самос­тоятельных действий тайком следили за своими больными родственниками — не дай Бог, с теми что-нибудь произой­дет. Когда пациент требует большей самостоятельности, семья должна поставить перед ним определенные условия, выполнение которых должно послужить основой для пред­оставления больному большей независимости. Например, пациенту, который хочет возвращаться из дневного стацио­нара самостоятельно, можно пообещать, что так и будет, когда он докажет, что знает маршруты автобусов и в тече­ние двух недель не будет, уходя, забывать запирать вход­ные двери на ключ.

Больной шизофренией может доказать свою способность к самостоятельности и выполнением определенных домаш­них обязанностей. Уборка, мытье посуды, вынос мусора, кормление собаки, прополка грядок — любую из этих работ можно поручить больному. Близкие часто боятся что-либо ему доверять, опасаясь возможного стресса и его влияния на усиление симптоматики заболевания. Ленивые сами по себе пациенты могут использовать эту боязнь в своих инте­ресах, симулируя при необходимости обострение своих симптомов. Одна мать так описывает свое отчаяние, неиз­бежное в этой ситуации: «Только представьте себе, как раздражает, когда у вас домашней работы по горло, а он сидит, на вид совершенно здоровый молодой оболтус, сидит и абсолютно ничего не делает!» Привлечение к выполнению

364 _____________________________________ Глава 10

домашних обязанностей никоим образом не ухудшает состо- яние пациента, напротив, оно широко практикуется в раз- личных реабилитационных программах. Посильная работа способствует повышению самооценки больного и в то же время является для него наилучшим способом добиться большей независимости. Мне приходилось наблюдать боль- ных с очень сильными психозами, которые прекрасно справлялись с работой по дому, причем после ее выполне- ния они чувствовали себя гораздо лучше.

Возможно, наиболее трудной задачей для семьи является проблема финансового контроля за больным шизофренией. Многие пациенты прекрасно знают, что часть средств из пособий предназначена специально для удовлетворения их личных нужд, и полагают, что имеют право тратить их по своему собственному разумению. Им следует напомнить, что их личная доля должна покрывать затраты на самое необходимое, на одежду, например, а не только на такие вещи, как сигареты и лимонад.

Иногда больные шизофренией могут вполне ответственно распоряжаться своими деньгами. Лично я знаю одну очень тяжелобольную, страдающую острым бредом преследования женщину, которая тем не менее каждый месяц посещает банк и внимательно знакомится с состоянием своего счета. Нетрудно догадаться, что со своими врачами и медсестрами она не делится сведениями о том, сколько у нее денег. Однако более типичны случаи, когда больной абсолютно не в состоянии контролировать свои траты, многие пациенты вообще готовы раздать все свои деньги первым встречным. Имея дело с такими больными, стоит попытаться увязать возможность предоставления им некоторой финансовой са- мостоятельности с другими аспектами их поведения. Так, например, если больной испытывает проблемы с уходом за собой, то можно пообещать ему увеличить сумму карман­ных расходов, как только тот начнет хотя бы принимать душ без напоминания. Аналогичным образом может поощ­ряться и успешное выполнение домашних обязанностей.

Вопросы самостоятельности и денежных трат вызывают столько проблем еще и потому, что семья часто не в состо­янии своевременно распознать признаки улучшения у свое­го больного родственника. Когда в доме живет психически

Вопросы, задаваемые больными и их близкими _____ 365

больной человек, не способный иногда даже одеться самос­тоятельно, то бывает очень трудно поверить в то, что недели через две он уже в принципе сможет самостоятельно ездить на автобусе и разумно тратить свои деньги.