Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы (М)

· M0 - рак не распространился на другие органы

· M1 - рак распространился на отдаленные от желудка органы

 

5. Характерных симптомов|симптома| рака желудка не существует. Выраженные симптомы|симптом| появляются, когда опухоль достигает больших|великих| размеров. Боль является наиболее частым симптомом. При раннем раке боль незначительно выражена, чувствуется как неопределенное чувство давления, груза, полноты в эпигастрии, которая возникает после еды. При развитых формах|форме| рака болевые ощущения|чувство| приобретают более типичный|типовой| характер (постоянные, тупые, средней интенсивности, не связанные с едой). Боль чувствуется в эпигастральной области, при локализации опухоли в области дна или кардиального отдела боли возникают в области сердца, которую|какую| нередко трактуют как стенокардию.

Другие симптомы|симптом|, свойственные заболеваниям желудка (снижение аппетита, отрыжка, изжога, тошнота) встречаются при раке желудка часто, но характерных особенностей|особенность| не имеют.

Для рака желудка характерный ряд общих симптомов|симптома|: беспричинное исхудание, изменение|смена| общего самочувствия, немотивированное| снижение аппетита вплоть до отвращения к|до| еде, явление желудочного дискомфорта, психическая депрессия. В 1947 г. указаны симптомы|симптом| А.И. Савицкий объединил в синдром малых признаков:

1) изменение|смена| самочувствия больного, беспричинная общая слабость, снижение работоспособности, быстрая|скорая| утомляемость;

2) немотивированное стойкое снижение аппетита, иногда полная потеря его вплоть до отвращения к|до| еде или к|до| некоторым|некоим| ее видам (мясо, рыба|рыба-игла,рыба-лоцман,рыба-самец| и так далее);

3) явления «желудочного дискомфорта» (потеря физиологичного чувства удовольствия|удовлетворения| от еды); наличие местных желудочных симптомов|симптома| (ощущение|чувство| переполнения желудка, чувства его расширения, тяжесть или болезненность в подложечной| области, иногда тошнота или рвота);

4) беспричинное прогрессирующее исхудание (без выраженных желудочных расстройств|разлада|);

5) стойкая анемия с бледностью кожных покровов, их пастозность или отечность;

6) психическая депрессия (потеря интереса к окружающему, к|до| работе, отчужденность, апатия).

Не уменьшая диагностическую значимость синдрома малых признаков, нужно отметить, что данный симптомокомплекс| как первое проявление рака желудка удается|прибегает| обнаружить|выявлять,проявлять| у небольшого количества| больных.

Варианты клинической картины.

Ранний рак желудка может протекать бессимптомно (до 40% больных). Наиболее частым симптомом раннего рака являются нерезкие болевые ощущения|чувство| в эпигастрии. Кроме этого, нередкие жалобы на отрыжку, изжогу, ощущение|чувство| полноты и тяжести в эпигастрии.

Клинические формы|форма| развитого рака желудка. При опухолях больших|великих| размеров можно выделить симптомокомплекс|, предопределенный феноменом компрессии и интоксикации, достаточно типичный|типовой| для рака любого|какого-нибудь| отдела желудка. Рак тела желудка характеризуется постоянными ноющими болями в эпигастрии, не связанными|повязал| с едой, утомляемостью, немотивованной| слабостью. При раке кардиального и пилорического отдела проявляются симптомы|симптом|, предопределенные феноменом обтурации, то есть дисфагия или явления стеноза. Опухоли дна желудка длительное время протекают бессимптомно. Первым проявлением может быть кровотечение, боли в области сердца, возникающие в результате|вследствие| прорастания диафрагмы.

Значительные сложности возникают при диагностике рака резециированного| желудка, поскольку ранние клинические симптомы|симптом| при этом заболевании отсутствуют|отсутствующий| или маскируются симптоматикой оперируемого желудка. Наличие светлого промежутка, то есть периода полного благополучия от момента первой операции к|до| появлению жалоб, является типичным|типовым| для рака резециированного| желудка. Длительность светлого промежутка может варьировать от нескольких месяцев|луны| до нескольких десятков лет. При развитии рецидива длительность светлого промежутка имеет существенное прогностическое значение -| чем более длинный светлый промежуток, тем более достоверный успех повторной операции, и наоборот. Клинические симптомы|симптом| рака оперируемого желудка не отличаются от симптомов|симптома| рака неоперируемого желудка. Слабость и утомляемость, исхудание, снижение аппетита, тяжесть и боли в эпигастральной области, развитие гипохромной| анемии - наиболее типичные|типовые| признаки рака резециированного| желудка. При ранних рецидивах|рецидиве| рака желудка, в связи с преобладающей локализацией опухоли в области анастомоза, выдающимися в клиническом ходе являются признаки стеноза анастомоза, который проявляется рвотой|рвотой|, истощением и обезвоживанием. При поздних рецидивах|рецидиве|, а также в случае развития рецидива после резекции по поводу язвенной болезни, когда опухоль чаще локализуется в области кардия, на первый план выступает дисфагия.

6. Дифференциальный диагноз:

При раннему раке жалобы обычно определяются предыдущими|предварительными| желудочными заболеваниями. Обычно ранний рак распознается|опознает| путем целеустремленного|целенаправленного| скрининга, а также в процессе комплексного инструментального обследования. Клинически заподозрить ранний рак можно лишь|только| в отдельных|редких| случаях на основе неясных болевых ощущений|чувства|, анемии, общей слабости.

Дифференциальный диагноз при развитых формах|форме| опухоли проводят с язвенной болезнью, гастритом, полипозом и другими желудочными и внежелудочными| заболеваниями. Для рака типична|типовая| стойкость симптомов|симптома| или тенденция к|до| их постепенному прогрессу.

Круг|окружность| заболеваний, с которыми|какими| придется дифференцировать рак желудка, зависит от характера жалоб, которые предъявляются больным. Рационально выделить пять основных клинических синдромов:

1) болевой;

2) желудочного дискомфорта;

3) анемический|анемичный|;

4) дисфагический;

5) нарушение эвакуации из|с| желудка.

Если при раке желудка преобладает болевой синдром и синдром желудочного дискомфорта, дифференциальный диагноз проводят с язвенной болезнью желудка, гастритом, раком тела поджелудочной железы и так далее При этом ориентируются на особенности|особенность| и динамику развития болевого синдрома, постепенное ухудшение общего состояния|стана|, изменение|смену| характера жалоб.

При анемическом|анемичном| синдроме решается вопрос о характере анемии, источнике|истоке,роднике| и природе кровотечения.

При дисфагическом синдроме дифференциальный диагноз проводится с рубцовым сужением, ахалазией пищевода. О злокачественном заболевании свидетельствует сравнительно короткий анамнез, постепенный прогресс симптомов|симптома|, явления желудочного дискомфорта, общая слабость, исхудание.

При нарушении эвакуации из|с| желудка на почве|грунте,земле| стеноза пилоруса| об опухолевой природе заболевания говорит отсутствие язвенного анамнеза, немолодой возраст|век| больного, относительно быстрое|скорое| развитие стеноза и прогресс заболевания.

Клинический минимум обследования при подозрении на рак желудка включает опрос, объективное лабораторное обследование (общий анализ крови и мочи, трансаминазы|, щелочная фосфотаза|, исследование уровня таких опухолевых маркеров, как РЕА, СА-19-9, исследование кала на скрытую кровь), рентгенологические и эндоскопические методы обследования.

Сигналы тревоги при опросе:

а) любые|какие-нибудь| желудочные симптомы|симптом|, которые|какие| постепенно прогрессируют или остаются стабильными в течение|на протяжении| нескольких недель или месяцев|луны|;

б) изменение|смена| характера жалоб у больных с хроническими желудочным заболеваниями;

в) симптомы|симптом|, предопределенные феноменом деструкции, обтурации, интоксикации;

г) желудочные жалобы, не связанные|повязал| непосредственно с режимом питания.

При осмотре|осмотре,освидетельствовании| обращают внимание на цвет кожных покровов, состояние|стан| подкожной клетчатки, конфигурацию живота, наличие выбухания брюшной стенки. При пальпации органов брюшной полости опухоль удается|прибегает| прощупать не более чем|больше чем| в 20% больных. Чаще прощупываются опухоли антрального| отдела желудка. Наличие пальпируемой опухоли свидетельствует о значительных ее размерах, которые не являются признаком неоперабельности|операбельный|. Большое|великое| внимание нужно уделять пальпации печени. Выявление|обнаружение| гепатомегалии, бугристости| ее ткани дает основание|основание| заподозрить наличие отдаленных метастазов в печени. Такие больные нуждаются в лапароскопическом и УЗ-исследовании.

Лабораторные исследования в диагностике рака желудка играют второстепенную роль.

Рентгенологические исследования включают рентгеноскопию грудной клетки, желудка. Рентгеноскопия грудной клетки позволяет исключить|выключать| метастазы в легкие. Рентгенологические симптомы|симптом| рака желудка:

1. Дефект наполнения, предопределенный наличием опухоли (рентгенограмма №1).

1. Деформация контуров желудка (рентгенограмма №2).

2. Патологические изменения|смена| рельефа слизистой оболочки (рентгенограмма №3).

3. Отсутствие перистальтики в зоне опухолевого поражения (рентгенограмма №4).

Комплексное эндоскопическое исследование для многих больных является решающим методом исследования. Оно включает осмотр|осмотр,освидетельствование| слизистой и взятие материала для гистологического исследования. Эндоскопия с биопсией и цитологическим| исследованием обеспечивает правильную диагностику в 95-99% больных. В клинических условиях гастроскопия ни в каком случае не должна конкурировать или заменять|менять| рентгенологически метод, поскольку эти два метода дополняют один другого|.

УЗД и КТ брюшной полости необходимые для выявления|обнаружения| отдаленных метастазов и прорастания рака желудка в|до| смежные с ним органы.

Возможно ли применение указанных методов для скрининга рака желудка? В Японии эндоскопический скрининг значительно уменьшил количество опухолей, которые прорастают за пределы желудка. В настоящее время считается целесообразным проведение выборочного|избирательного| скрининга среди людей с повышенным риском развития рака желудка, например, у больных с пернициозной| анемией, язвенной болезнью желудка, гастритом оперируемого желудка.

 

7. Рак желудка может быть вылечен только хирургическим путем, хотя нужно отметить стремление отечественных и зарубежных онкологов|онкологии| создать комбинированные и комплексные методы лечения. Хирургическое лечение предусматривает не только адекватный объем оперативного вмешательства на самом органе, но и широкое удаление окружающей клетчатки с регионарными лимфатическими узлами единым блоком с желудком.

В настоящее время в онкологической практике утверждались три типа радикальных операций:

1) дистальная субтотальная резекция желудка (слайд № 5);

2) проксимальна|я субтотальная резекция (слайд №6);

3) гастрэктомия (слайд №7).

Дистальную субтотальную резекцию желудка выполняют|исполняют| при экзофитных| опухолях и, в виде исключения, при небольших эндофитных раках дистальной трети желудка. Проксимальную субтотальную резекцию желудка выполняют|исполняют| при экзофитных| опухолях верхней трети желудка, который распространяется на розетку кардии или пищевод, чаще торакоабдоминальным| доступом. В других случаях выполняется|исполняет| гастрэктомия. При распространении опухоли на пищевод гастрэктомия дополняется резекцией пищевода торакоабдоминальным доступом.

При прорастании опухоли соседних с желудком органов и тканей выполняется|исполняет| комбинированная операция. Операция заключается в резекции желудка или гастрэктомии одним блоком с пораженной частью соседнего органа (поперечноободочной| кишкой, поджелудочной железой, печенью и так далее). В связи с тем, что при раке кардиального отдела желудка часто наблюдаются метастазы в лимфатические узлы ворот селезенки, ряд онкологов|онкологии| считает целесообразным выполнение спленэктомии по поводу опухолей верхних отделов желудка. Общей особенностью радикальных операций при раке желудка есть обязательная мобилизация и удаление в едином с желудком блоке большого|великого| и малого сальников, перевязка сосудов, которые|какие| кровеобеспечивают| желудок около|возле| их источников|истока,родника| с тем, чтобы в ходе операции вместе с пораженным органом были удаленные и регионарные лимфатические узлы, которые|какие| могут быть поражены метастазами.

Противопоказаниями к|до| радикальному оперативному лечению рака желудка служат асцит, желтуха|селезеночник|, предопределенная метастазами в печень, отдаленные метастазы (Вирхова, Шницлера, Крукенберга и проч.). В таких случаях целесообразно обсудить показания| к|до| паллиативной операции.

При запущенных формах|форме| рака желудка для ликвидации обременительных|отягчающих| симптомов|симптома| и улучшения общего состояния|стана| больного в ряде случаев возможно выполнение паллиативных и симптоматических|симптоматичных| оперативных вмешательств. Паллиативная резекция желудка показана при технически|технический| легко удаляемой| опухоли в относительно|в отношении,касательно| крепких больных при запущенном раке прямой кишки в случаях, когда риск оперативного вмешательства небольшой. Операция позволяет улучшить качество жизни больного и, возможно, немного продлить жизнь, особенно|в особенности| в случае применения адъювантной химиотерапии.

Симптоматические|симптоматичные| операции выполняются|исполняют| с целью облегчения состояния|стана| больного в связи с рядом обременительных|отягчающих| симптомов|симптома|, например при неоперабельной стенозирующей| опухоли выходного|выходного| отдела желудка выполняется|исполняет| обходной|окольной| гастроэнтероанастомоз|, а при раке кардиального отдела желудка с явлениями выраженной дисфагии -| гастростомия.

В лучевой терапии злокачественных новообразований|новообразования| желудка ограничены возможности. Она применяется в основном с паллиативной целью и только при раке кардиального отдела возможно ее использование|употребление| как компонент комбинированного лечения. При этом облучают желудок и ближайшие лимфатические узлы. Предоперационная лучевая терапия улучшает отдаленные результаты лечения приблизительно|примерно| на 10%.

Вопрос о целесообразности адъювантной химиотерапии после оперативного лечения в настоящее время остается спорным, однако при применении 5-фторурацила|, доксорубицина| и митомицина| достигнут определенный положительный|положительный| эффект. Химиотерапия обычно применяется при запущенных формах|форме| рака желудка. Эффективность ее не высока. В 20-25% больных удается|прибегает| получить временный эффект при назначении таких препаратов, как 5-фторурацил|, Фторафур, митомицин-3|-3--|с|, адриамицин|. Перспективной считается схема препаратов FAM-I |(5-FU|, адриамицин|, митомицин-3|-|с|), FAM-II |(Фторафур, адриамицин|, митомицин-3|-3-------), FAP |(5-FU|, адриамицин|, цисплатин|).

 

Колоректальный рак.

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. Возникновение опухоли связывают с влиянием канцерогенных веществ, образующихся в кишечном содержимом из компонентов флоры. В каловых массах содержится огромное количество бактерий. Оно исчисляется миллиардами в 1г вещества. Ферменты, выделяемые микроорганизмами, принимают участие в обмене белков, фосфолипидов, жирных и желчных кислот, билирубина, холестерина и т.д. Под влиянием бактериальной флоры из аминокислот высвобождается аммиак, образуются нитрозамины, летучие фенолы, происходит превращение первичных жирных кислот (холевой и хенодезоксихолевой) во вторичные (литохолевую, дезоксихолевую).

Многими тестами доказано канцерогенное, мутагенное и активирующее действие вторичных желчных кислот. В развитии рака ободочной кишки они играют ведущую роль, токсичные метаболиты аминокислот оказывают меньшее влияние.

Превращение первичных желчных кислот во вторичные происходит под действием фермента холаноин-7-дегидроксилазы, продуцируемого некоторыми анаэробными кишечными бактериями. Активность фермента возрастает при повышении концентрации желчных кислот. Концентрация желчных кислот зависит от характера питания: она увеличивается при приеме пищи, богатой белками и особенно жирами. Поэтому в развитых странах с высоким уровнем потребления мяса и животных жиров заболеваемость раком ободочной кишки выше, чем в развивающихся странах.

Противоположное, тормозящее канцерогенез влияние оказывает пища, содержащая большое количество растительной клетчатки и насыщенная витаминами А и С. Растительная клетчатка содержит так называемые пищевые волокна. Этим термином обозначают вещества, устойчивые к метаболическим процессам в организме. К ним относятся целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, продукты из водорослей. Все они являются углеводами. Пищевые волокна увеличивают объем каловых масс. Стимулируют перистальтику и ускоряют транспорт содержимого по кишечнику. Кроме того они связывают соли желчных кислот, уменьшая их концентрацию в каловых массах. Высоким содержанием пищевых волокон характеризуется ржаная мука грубого помола, фасоль, зеленый горошек, пшено, чернослив и некоторые другие растительные продукты.

В развитых странах потребление с пищей грубой клетчатки на протяжении последних десятилетий снижалось. Это привело к росту заболеваемости хроническими колитами, полипами и раком толстой кишки.

Определенное значение в возникновении рака играют генетические факторы. Об этом свидетельствуют случаи рака ободочной кишки среди кровных родственников.

Возникновению рака прямой кишки способствуют те же факторы, что и раку ободочной кишки. Особенности питания объясняют более высокую заболеваемость среди городского населения, также повышенную частоту рака прямой кишки среди групп населения с высоким социально-экономическим уровнем.

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Рак толстой кишки в большинстве случаев развивается из полипов.

Классификация полипов по В.Д. Федорову:

1 группа: полипы (одиночные, групповые)

а) железистые и железисто-ворсинчатые (аденомы и аденопапилломы)

б) ювенильные (кистозно-гранулирующие)

в) гиперпластические (милиарные)

г) редкие неэпителиальные полиповидные образования.

2 группа: ворсинчатые опухоли.

3 группа: диффузный полипоз

а) истинный (семейный диффузный полипоз)

б) вторичный псевдополипоз.

Полипы представляют собой разрастания железистого эпителия и подлежащей соединительной ткани в виде мелких сосочков или круглых образований, возвышаюшихся над поверхностью слизистой оболочки. Они возникают в результате продуктивного воспалительного процесса(гиперпластического или регенераторные полипы) или являются доброкачественными новообразованиями (железистые или аденоматозные полипы). Гиперпластические полипы встречаются значительно чаще аденоматозных, но опасность их малигнизации сомнительна.

Гамартомные полипы образуются из нормальных тканей в необычном их сочетании или при непропорциональном развитии какого-либо тканевого элемента. Ювенильные (юношеские) полипы- наиболее характерные представители гамартомных полипов ободочной кишки. В педиатрической практике служат самой частой причиной гастроинтестинального кровотечения и обструкции в результате инвагинации.

Аденоматозные полипы считают предраковыми заболеваниями толстой кишки. Они имеют вид округлых образований, розовато-красного цвета, мягкой консистенции, расположенных на узкой ножке или широком основании с гладкой или бархатистой поверхностью (ворсинчатая опухоль). Морфологически они представляют собой паллярные или тубулярные разрастания железистой ткани со стромой, отличающейся от стромы исходной слизистой оболочки. Клетки их характеризуются полиморфизмом, дисплазией, повышенной митотической активностью и полной или частичной утратой способности к дифференцировке.

Аденоматозные полипы чаще локализуются в прямой кишке, затем в убывающем порядке следуют сигмовидная, слепая и нисходящая ободочная кишка.

Полипы могут быть одиночными или множественными. Размер их варьирует от нескольких миллиметров до 3-4 см и более. С увеличением размера полипов, их ворсистости и степени дисплазии повышается вероятность злокачественного перерождения. Полипы диаметром менее 1 см оказываются малигнизированными в единичных случаях, тогда как в полипах величиной более 2 см малигнизацию обнаруживают в 40-50%. Ворсинчатые полипы больших размеров озлокачествляются чаще, чем гладкие. Выраженная дисплазия повышает риск малигнизации независимо от размеров полипов. Различают одиночные и множественные полипы и диффузный полипоз. При наличии нескольких полипов(не более 7) в одном анатомическом отделе толстой кишки, в том числе прямой, если исключается семейный и наследственный характер заболевания, правильнее ставить диагноз «групповые полипы».

Одиночные и групповые полипы прямой кишки развиваются, как правило бессимптомно, малигнизтруются гораздо реже, чем полип при диффузном полипозе, и в большинстве случаев обнаруживаются случайно при профилактических осмотрах при ректороманоскопии по поводу других заболеваний. Железистые и железисто-ворсинчатые полипы относятся к факультативному предраку. Частота малигнизации одиночных полипов в зависимости от размеров, наличия ножки, гистологического строения колеб-

лется от 2 до 12-15%.Основное положение в лечении одиночных полипов – необходимость удаления как только они обнаружены.

«Ворсинчатые опухоли» являюются доброкачественными, нос высоким индексом малигнизации (до 90%). Важно отметить, что биопсия при ворсинчатых опухолях не дает исчерпывающей информации и не может являться основанием для выбора метода лечения. В клинической картине характерны поносы с большим количеством слизи, вызывающие электролитный дисбаланс. Многие онкологи считают, что у больных старше 60 лет ворсинчатые опухоли следует лечить так же, как рак. Макроскопически выжеляют две формы ворсинчатых опухолей: узловую и стелющуюся. Окрашены ворсинчатые опухоли в красноватые тона, что обусловлено обилием кровеносных сосудов в ихстроме. Ворсинчатые опухоли легко травмируются и кровоточат, поэтому само по себе кровотечение не является признаком озлокачествления.

Классические симптомы ворсинчатой опухоли:

7. кровотечение при дефекации и вне ее

8. обильное выделение слизи из заднего прохода

9. ложные позывы на низ, боли в животе, поносы.

Лечение ворсинчатых опухолей оперативное.

Облигатным предраком ободочной кишки является диффузный (семейный) полипоз (или семейный аденоматозный полипоз - FAP), при котором почти в 100%(индекс малигнизации) случаев развивается рак (слайд №1).Это аутосомное доминантное заболеваний. Приблизительно 50% детей, родители которых поражены диффузным семейным полипозом, наследуют это заболеваний. У нелеченных больных это заболевание становится фатальным, поскольку после 40 лет у 100% боьлных развивается рак. При FAP-полипозе отмечается также наличие десмоидных опухолей брюшной полости. Описано несколько синдромов при этом заболевании. Синдром Гарднера - разновидность семейного полипоза. Он наследуется по аутосомному доминантному типу. Диффузный полипоз тонкой и толстой кишок сочетается с доброкачественными опухолями костей и мягких тканей, эпидермальными кистами, опухолями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Синдром Турко- редкий вариант семейного полипоза толстой кишки, который сочетается со злокачественными опухолями головного мозга.

У всех больных, облада.щих геном FAP, отмечают развитие в будущем рака толстой кишки, если они оставлены в том же состоянии и не получали лечения. Скрининговое исследование посредством колноскопии следует начинать у больных с 10 лет и продолжать до достижения ими 40 лет. В диагностике синдрома Гарднера оказывает помощь эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, позволяющая выявить дуоденальные аденоматозные полипы, которые развиваются у больного с 30-летнего возраста. Лечение заключается в полной проктоколэктомии с илеостомией или с созданием кармана лиеанального анастомоза. Сулиндак может вызвать регрессию полипов.

Синдром Пейтца-Егерса- характеризуется многочисленными гамартомными полипами, полностью поражающими желудочно-кишечный тракт с наружными проявлениями типа точечной пигментации кожно-слизистой каймы губ, кожи ладоней и стоп. Риск развития рака желудочно-кишечного тракта составляет 2-13%. Лечение полипоза оперативное. В зависимости от объема поражения производят резекцию кишки или субтотальную колэктомию. В дальнейшем через каждые 6 месяцев производят эндоскопическое обследование с электрокоагуляцией вновь возникших полипов.

Ворсинчатые опухоли, множественные или одиночные полипы, неспецифический язвеннный колит и болезнь Крона считают факультативным предраком ободочной кишки. Полипы подвергаются электрокоагуляции либо резецируют пораженный участок кишки. В последующем производят эндосокпическое исследование через каждые 6 месяцев. Болезнь Крона, язвенный колит подлежат консервативному лечению. Эндоскопическое исследование производят ежегодно. При отсутствии эффекта от лекарственного лечения и прогрессирования дисплазии прибегают к резекции кишки.

.ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА рака ободочной кишки сводится к рациональному питанию с включением продуктов, содержащих достаточное количество пищевых волокон (не менее 25 г в сутки), а также овощей и фруктов, богатых витаминами А и С. Ведущие мировые специалисты на основании результатов проведенных исследований (доказательной медицины) определили колоноскопию (визуальное исследование стенок толстой кишки) самым эффективным методом скрининга колоректального рака.

В 90% случаев колоректальный рак диагностируют у людей старше 50-ти лет. Поэтому колоректальный скрининг необходимо проходить ежегодно всем женщинам и мужчинам после 50 лет и после 40 лет для лиц, входящих в группу повышенного риска (имеющих полипы и семейную историю опухоли толстого кишечника).

Доказано, что ежегодная колоноскопия уменьшает риск развития рака толстой и прямой кишки на 74%.

 

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА заключается в диспансеризации и излечении больных диффузным полипозом, раннем выявлении и лечении ворсинчатых опухолей, множественных и одиночных полипов, язвенного колита и болезни Крона, диспансеризации кровных родственников больных раком толстой кишки.

Рак ободочной кишки чаще возникает в местах, в которых длительно задерживаются каловые массы. Опухоль чаще располагается в сигмовидной (30-40%) и слепой (20-25%) кишке, другие отделы поражаются реже. В 4-8% случаев встречаются встречаются первично-множественные поражения различных отделов толстой кишки.

МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ФОРМЫ. По характеру роста различают экзофитные и эндофитные опухоли. Экзофитные опухоли растут в просвет кишки в виде полипа, узла или ворсинчатого образования, напоминающего цветную капусту. При распаде экзофитной опухоли возникает блюдцеобразный рак, который имеет вид язвы с плотным дном и валикообразными краями над поверхностью непораженной слизистой.

ЭНДОФИТНЫЙ (ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ) рак растет преимущественно в толще кишечной стенки. Опухоль распространяется по периметру кишки и охватывает ее циркулярно, вызывая сужение просвета.

При распаде эндофитного рака видна обширная плоская язва, расположенная по окружности кишки со слегка приподнятыми плотными краями и неровным дном (язвенная или язвенно-инфильтративная форма).

Существует закономерность в характере роста опухоли в разных отделах кишечника. В правой половине ободочной кишки обычно встречаются экзофитные опухоли, в левой 3/4 всех новообразований растут эндофитно.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ. Рак ободочной кишки в 70-75% слу-

чаев имеет сторение аденокарциномы, реже-солидного или слизистого рака. Две последние формы протекают более злокачественно.

90% опухолей прямой кишки по гистологической структуре относятся к аденокарциномам, остальные 10% приходятся на слизистые, солидные, плоскоклеточные, недифференцированные и скиррозные формы.

РОСТ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ. Рак ободочной кишки характеризуется медленным ростом и поздним метастазированием. Рост опухоли происходит преимущественно в поперечном кишечной стенке направлении. Раковые клетки при экзофитных формах не проникают дальше видимых границ опухоли. При эндофитном росте атипические клетки удается обнаружить на расстоянии 2 или 3 см от края новообразования.

Путем прямого прорастания рак ободочной кишки может распространяться в забрюшинную клетчатку, на брюшную стенку, петли тонкой кишки и другие органы и ткани.

Основным путем метастазирования является лимфогенный. Частота лимфогенного метастазирования зависит от расположения, формы роста и гистологического строения опухоли. Метастазы в лимфатические узлы чаще встречаются при опухолях левой половины ободочной кишки, эндофитном росте, солидном и слизистом раке.

Распространение по венам встречается редко. Оно обусловлено прямым прорастанием опухоли в венозные сосуды. Приводит к отдаленным метастазам в печень.

Наиболее часто поражаются забрюшинные лимфатические узлы, печень, изредка легкие, надпочечники, брюшина (слайд №2).

Особенности местного распространения рака прямой кишки близки к особенностям всей толстой кишки. Путем прямого прорастания опухоль может распространяться на околопрямокишечную клетчатку и соседние органы (задняя стенка влагалища, предстательная железа,мочевой пузырь, матку, брюшину).

Лимфогенное метастазирование при раке прямой кишки происходит в трех направлениях. С/3 и в/3 дает метастазы по лимфатическим сосудам вдоль верхней прямокишечной артерии(верхние прямокишечные узлы – 1 этап, забрюшинные лимфоузлы – 2 этап). Из н/3 прямой кишки метастазы распространяются в направлении средних прямокишечных артерий к боковым стенкам таза в верхние прямокишечные и подвздошные лимфатические узлы, а также вдоль нижних прямокишечных сосудов в паховые лимфатические узлы (слайд №3).

Отдаленные метастазы при раке ободочной и прямой кишки при операции выявляются у 20-25% больных, чаще при опухолях левой половины кишки. Наиболее часто поражаются забрюшинные лимфоузлы, печень, реже – легкие, надпочечники, брюшина.

Выделяют четыре СТАДИИ РАКА ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ.

I стадия- опухоль, занимающая меньше половины окружности ободочной кишки, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, без метастазов в лимфоузлы.

II стадия - опухоль, занимающая больше половины окружности кишки или прорастающая в мышечный слой, без(IIа) или с одиночными метастазами в лимфатические узлы(IIб).

III стадия - опухоль, занимающая больше половины окружности кишки, прорастающая серозную оболочку, или любая опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфоузлы.

IV стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы и ткани, или опухоль с отдаленными метастазами (слайд № 4).

 

Классификация TNM.

TNМ клиническая классификация (6-е издание, 2002 год).

102.1. Т– первичная опухоль

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т0 – первичная опухоль не определяется.

Тis – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки.

Т1 – опухоль инфильтрирует подслизистую основу.

Т2 – опухоль инфильтрирует мышечную оболочку. 2

Т3 – опухоль инфильтрирует подсерозную основу или параректальную клетчатку.

Т4 – опухоль распространяется на другие органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину.

Примечание: опухоль макроскопически прорастающая в другие органы или структуры классифицируются как Т4. Однако, если инвазия в соседние органы и структуры микроскопически не подтверждена, опухоль классифицируется как рТ3.

102.2. N – регионарные лимфатические узлы.

Регионарными лимфатическими узлами являются периректальные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижней мезентериальной, прямокишечных и внутренней подвздошной артерий.

NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.

N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

102.3. М – отдаленные метастазы.

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – отдаленные метастазы не определяются.

М1 – имеются отдаленные метастазы. (слайд №5)

102.4. рTNM патоморфологическая классификация.

Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.

102.4.1. рN0 Гистологически должны быть исследованы 12 и более регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, но их количество меньше, то категория N классифицируются как pN0.

102.5. Резюме.

T1 – подслизистая основа.

T2 – мышечная оболочка.

T3 – субсероза, неперитонизированная околокишечная ткань.

T4 – другие органы и структуры, висцеральная брюшина.

N1 – ≤ 3 регионарные лимфатические узлы.

N2 – >3 регионарные лимфатические узлы.

 

Группировка по стадиям (таблица).

Стадия 0	TIS	N0	M0
Cтадия I	T1, T2	N0	M0
Cтадия IIA	T3	N0	M0
Cтадия IIB	T4	N0	M0

 

Cтадия IIIA	Т1, T2	N1	M0
Cтадия IIIB	T3, T4	N1	M0
Cтадия IIIC	Любая T	N2	M0
Cтадия IV	Любая T	Любая N	M1

 

Классификация Дьюкса в модификации Эстлера и Коллера (1953г.)

Стадтя А. Опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки.

Стадия В1. Опухоль прорастаетмышечную, но не затрагивает серозную оболочку. Регионарные лимфатические узлы не поражены.

Стадия В2. Опухоль прорастает всю стенку кишки. Регионарные лимфатические узлы не поражены.

Стадия С1. Поражены регионарные лимфатические узлы.

Стадия С2. Опухоль прорастаетсерозную оболочку. Поражены регионарные лимфатические узлы.

Стадия Д. Отдаленные метастазы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Характерных признаков, на основании которых можно в начальном периоде выявить рак толстой кишки, не существует. Опухоль, возникшая на слизистой оболочке кишки, в первое время не причиняет беспокойства. Жалобы возникают лишь с того времени, когда появляются нарушения деятельности кишечника или общие симптомы заболевания. Поздняя диагностика обычно связана с многообразием клинических проявлений и общностью симптомов с различными заболеваниями органов брюшной полости. Выявление опухоли в запущенном состоянии во многом зависит от недостаточной онкологической настороженности медицинского персонала при осмотре больных, а также от ошибок в методике их обследования.

СМПТОМЫ РАКА ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ. Их 5 основных симптомов: болевые ощущения, анемия, потеря аппетита, общая слабость и наличие прощупываемой опухоли.

1.Боль встречается у 90% больных, является наиболее частым и ранним симптомом. Она ощущается в правой половине живота или не имеет четкой локализации. Характер и инте<