Менее типичные побочные эффекты

Ниже описаны менее типичные побочные эффекты антипси­хотических препаратов.

Расстройство половой функции. Подобное расстройство может иметь место как побочный эффект действия антипси­хотических средств, но относительно его серьезности и час­тоты встречаемости ведутся споры. У представителей обоих полов может отмечаться снижение интереса к половой жиз­ни, у мужчин — импотенция или преждевременное семяиз­вержение. Импотенция особенно часто отмечается при упот­реблении Сонапакса. Оценить, в какой мере эти эффекты возникают именно вследствие применения лекарств, доволь­но трудно, поскольку они могут быть свойственны и собст­венно шизофрении. Так, например, у мужчин при шизо­френии довольно часто встречается импотенция, и нельзя приписывать ее возникновение только действию антипсихо-тиков. Среди клиницистов существует устоявшееся мнение, что наибольшие побочные эффекты такого типа вызывают хлорпромазин (Аминазин) и тиоридазин (Сонапакс, Мелле-.рил). Некоторые врачи полагают (хотя это и не доказано), что отчасти подобным действием могут отличаться молин­дон (Мобан) и локсапин (Локситан).

Серьезность этих симптомов трудно оценить еще и пото­му, что половая функция у здоровых людей бывает самой разной. У некоторых людей, относительно мало интересую­щихся половой жизнью, ослабление влечения вследствие действия антипсихотических препаратов может остаться не­замеченным. Для других это является катастрофой, и они поэтому могут настаивать на прекращении применения дан­ного лекарства. У меня, например, был пациент, который,

Лечение шизофрении 259

пока проводился курс лечения, был полным импотентом, а без лекарства у него наступало обострение психоза. Этот пациент был поставлен перед весьма болезненной для него дилеммой. Роль врача в подобных случаях заключается в максимально ясном изложении пациенту всех возможностей и последствий его выбора, а затем — в поддержке его решения. К счастью, дилеммы подобного рода встречаются довольно редко.

Изменения менструального цикла. Подобные изменения могут иногда происходить у принимающих антипсихотики женщин. Они также могут быть следствием самого заболе­вания и были описаны еще до появления антипсихотических препаратов.

Галакторея — выделения из сосков. Это явление может наблюдаться как у женщин, так и у мужчин, и является следствием воздействия лекарства на гипофиз.

Задержка мочеиспускания. Может наблюдаться у пожи­лых пациентов, особенно у мужчин с увеличенной предста­тельной железой.

Учащение пульса или обмороки. Чаще встречается у па­циентов с заболеваниями сердца или проблемами с артери­альным давлением, так как антипсихотики снижают давле­ние.

Припадки. Наблюдаются довольно редко, за исключени­ем лиц, принимающих Лепонекс. При приеме этого лекар­ства припадки отмечаются в 3-5 процентах случаев, обычно у больных, имеющих предрасположенность к ним.

Фотосенсибилизация. Повышение чувствительности ко­жи к прямым солнечным лучам. Этого побочного эффекта можно избежать, укрываясь от прямого воздействия солнца,, например, используя тенты или широкополые шляпы.

Уменьшение числа лейкоцитов. Встречается довольно редко, за исключением применения Лепонекса, о котором мы будем говорить ниже.

Нарушение функции печени. При появлении в 60-х го­дах Аминазина наблюдалось довольно часто, в настоящее время встречается редко.

Повреждение глаз. При применении больших доз Сона-пакса (Меллерила) может наблюдаться повреждение сетчат­ки глаза. По этой причине не следует применять Сонапакс в дозах, превышающих 800 мг в день.

260 ______________________________________ Глава 7

Поздняя дискинезия

Поздняя дискинезия является серьезным побочным эффек­том применения антипсихотических препаратов. Те опасе­ния, с которыми многие люди относятся к использованию антипсихотиков, связаны именно с этим побочным действи­ем, ставшим для противников психиатрии своего рода жу­пелом. Поздняя дискинезия действительно представляет собой серьезную проблему, но совершенно не такую страш­ную, как изображают апологеты всей этой истерии.

Поздняя дискинезия проявляется в непроизвольных дви­жениях языка и рта, таких, как пожевывание, посасывание, причмокивание, перекатывание языка за щекой. Иногда они сопровождаются резкими, бесцельными движениями рук и ног или, реже, всего тела. Обычно они начинаются в период приема лекарства, но в редких случаях могут начаться уже после того, как прием лекарства прекращен. Эффективного лечения поздней дискинезии в настоящее время не найдено.

Степень распространенности поздней дискинезии опреде­лить довольно трудно, так как она может проявляться не только как побочный эффект антипсихотиков, но и как следствие самого психического заболевания. Анализ исто­рий болезни 600 пациентов английских психиатрических лечебниц за 1845-1890 годы обнаружил, что «преобладание ненормальных движений и поз... расстройства двигательной активности, часто сходные с поздней дискинезией, выявле­ны почти у одной трети шизофреников». Существует тен­денция приписывать все случаи возникновения поздней дис­кинезии действию лекарств, хотя на самом деле большой процент таких случаев никакого отношения к медикаментоз­ному лечению не имеет. В своей статье с едким названием «Не все, что движется, является поздней дискинезией» Хот и Вьятт сделали вывод, что реальная встречаемость ле­карственно-обусловленной дискинезии составляет менее 20 процентов. Это хорошо согласуется и с выводами Аме­риканской психиатрической ассоциации, занимавшейся в 1980 году специальным исследованием этого вопроса.

В настоящее время проводится много работ по изучению того, какие больные шизофренией предрасположены к поз­дней дискинезии. Уже ясно, что с возрастом человек стано­вится к ней более восприимчив. Так же ясно, что женщины

Лечение шизофрении _______________________ ____ 261

подвержены ей чаще, чем мужчины, как и пациенты с аффективными расстройствами (например, депрессией или манией). Исследуются и другие факторы риска, такие, как этническая принадлежность (евреи, например, подвержены дискинезии больше, чем китайцы), дозировка антипсихоти­ческих препаратов, продолжительность курса лечения, со­вместимость медикаментозного лечения с алкоголем, таба­ком и употреблением наркотиков, наличие сопутствующих органических повреждений головного мозга, а также многие другие, но определенности пока нет. Также нет явных до­казательств того, что один какой-либо антипсихотический препарат (за исключением Лепонекса, который лишь в ред­ких случаях может вызывать симптомы дискинезии) дает более или менее выраженный побочный эффект в виде поздней дискинезии, чем другой.

В последнее время появилось очень много данных о протекании дискинезии. Раньше многие считали, что ее сим­птомы, раз появившись, будут только усиливаться с продол­жением медикаментозного лечения. Это ставило многих больных шизофренией перед тяжелой проблемой выбора: принимать ли лекарство, чтобы чувствовать себя лучше, или прекратить его прием из страха перед первыми симпто­мами дискинезии. В ходе десятилетнего наблюдения за 44 больными с поздней дискинезией, продолжавшими прини­мать антипсихотические средства, было обнаружено, что усиление симптомов дискинезии наступило у 30 процентов, у 50 процентов они остались прежними и у 20 процентов было отмечено фактическое ослабление симптоматики. Дру­гое исследование (также основанное на длительном наблю­дении в течение 10 лет) показало, что количество случаев дискинезии сокращалось каждый год на 5 процентов даже при продолжении приема антипсихотических препаратов.

Согласно д-ру Дэниелу Кейзи, ведущему специалисту по поздней дискинезии, из каждых ста больных шизофренией дискинезия встречается у двадцати человек. Среди этих двадцати у пяти человек дискинезия со временем полностью исчезнет, а у еще пяти наступит существенное улучшение. Кейзи добавляет: «Почти у всех оставшихся 10 пациентов симптомы дискинезии колеблются от слабых до средних. Сильная поздняя дискинезия встречается чрезвычайно редко — у одного из ста или тысячи пациентов».

262 ______________________________________ Глава 7

Лучшим средством против поздней дискинезии является профилактика, а именно прием антипсихотических препара­тов только при необходимости. Все пациенты, пользую­щиеся подобными лекарствами, должны находиться под наблюдением на предмет появления непроизвольных движе­ний (например, движений языка). Для оценки прогрессиро-вания этого заболевания может пригодиться шкала ненор­мальных непроизвольных движений. Если у человека начинают проявляться симптомы поздней дискинезии, его следует тщательно обследовать с целью перевода на Лепо-некс. Для лечения хронических случаев поздней дискинезии средства пока нет, несмотря на усиленные поиски.