Сильные дозы, слабые дозы или никаких доз?

В последние годы стало ясно, что для того чтобы антипси­хотическое лекарство оказало определенное действие, раз­ным людям требуются различные дозы, что, по-видимому, обусловливается врожденными свойствами организма. Это и не удивительно, если вспомнить, насколько по-разному мы реагируем на те или иные химические вещества. Одного человека могут свалить с ног 100 граммов водки, а другой их вообще не почувствует. Точно так же обстоит дело и с лекарствами. Так, например, когда в одном исследовании группе больных шизофренией ввели по 20 мг (дневную дозу) флуфеназина (Лиогена), а затем измерили уровень его содержания в крови, то разница между самым низким и самым высоким уровнем содержания этого препарата бы­ла более чем сорокократной. Люди очень различаются по степени усвоения и выведения антипсихотиков из организ­ма, так что для того чтобы уровень содержания лекарства в крови был один и тот же, одному пациенту может требо­ваться 10 мг, а другому — 400 мг. В другом эксперименте одним пациентам, чтобы достичь того же уровня содержа­ния флуфеназина в крови, понадобилось ввести дозы, пре­вышавшие вводимые другим пациентам в 32 раза.

Практическим следствием подобного разнообразия в до­зировке является то, что как врачам, так и пациентам необ-

250 ______________________________________ Глава 7

ходимо более гибко подходить к этому вопросу. Многим больным для вполне удовлетворительного самочувствия до­статочно минимальной дозы, например, 1 мг флуфеназина, галоперидола или тиотиксена в день. У некоторых пациен­тов положительный эффект достигается с помощью таких небольших доз, как инъекция 12,5 мг флуфеназина в виде Модитена-депо раз в две недели. С другой стороны, бывают пациенты, которым необходимы огромные дозы антипсихо-тиков. В психиатрической литературе описаны случаи, когда требовалось 270 мг галоперидола, 480 мг тиотиксена или 500 мг локсапина. Лично мне приходилось иметь дело с больными, на которых не действовали ежедневные дозы меньше чем 150 мг флуфеназина (Лиогена) или 3000 мг хлорпромазина (Аминазина). Один известный нью-йоркс­кий специалист по психиатрии заявил, что у него был па­циент, который в течение месяца принимал по 1200 мг флу­феназина в день, продолжая при этом работать водителем такси! Что касается инъекций Модитена-депо длительного действия, шведский врач Свен Денкер с хорошими резуль­татами использовал для трудно поддававшихся лечению па­циентов недельные дозы в 900 мг (то есть 36 ампул!). Он наблюдал этих больных в течение десяти лет и не отметил никаких побочных эффектов, которые отличались бы от побочных эффектов при обычной дозировке. Максимальная доза у Денкера превышала минимальную (эффективную у других пациентов) более чем в 1400 раз! Подобные данные по разнообразию применяющихся доз позволяют предпо­ложить, что отсутствие действия антипсихотиков на некото­рых пациентов может быть объяснено недостаточностью на­значенной дозы. Это резко контрастирует с широко распространенным представлением, что в психиатрических клиниках всех пациентов пичкают огромными дозами ле­карств. Правда заключается как раз в обратном, и в каждой муниципальной клинике, где мне приходилось бывать, на каждого пациента с передозировкой я выявлял, по крайней мере, двух больных шизофренией, которым были назначе­ны недостаточные дозы того или иного лекарства.

Но подобные стереотипы живут очень долго, и представ­ления о том, что пациентов «перелечивают», «одурмани­вают», «зомбируют», по-прежнему широко распространены. Появились они потому, что симптомы шизофрении часто

Лечение шизофрении ___________________________ 251

путают с результатами медикаментозного лечения. Так, когда в семье видят сидящего неподвижно родственника, апатичного, ко всему равнодушного, отличающегося бед­ностью мышления, то предполагают, что таким его сделали именно лекарства. Чтобы убедиться, что это не так, доста­точно всего лишь поговорить с кем-нибудь, кто занимался лечением шизофрении еще до того, как в 50-х годах появи­лись антипсихотические препараты, и вам наверняка ска­жут, что в те дни таких «одурманенных» пациентов было гораздо больше.

Сказанное не означает, что антипсихотическими лекарст­вами никогда не злоупотребляют и что никогда не бывает передозировки (с разрешения начальства, чтобы успокоить больного). Все это, конечно, может иметь место, но необхо­димо помнить, что, в разрез с существующими в массовом сознании стереотипами, при лечении шизофрении эта про­блема совсем не самая главная, особенно если учесть, сколь­ким пациентам вообще никогда не назначалось никакого медикаментозного лечения.

В последние годы значительно повысился интерес к стра­тегии «никаких доз вообще», которая состоит в том, что в период ремиссии прием лекарства прекращают, вплоть до обострения заболевания, после чего антипсихотик назнача­ют вновь. Согласно только что полученным данным четырех групп исследователей (двух американских и двух европей­ских), у большинства пациентов с шизофренией подобная стратегия прерывания лечения к успеху не приводит — случаев повторной госпитализации среди них отмечается больше, чем среди тех, кто не прекращал прием лекарствен­ных препаратов.