Помогает ли раннее начало медикаментозного лечения?

Недавние исследования подтвердили тот факт, что раннее начало лечения шизофрении может приводить к лучшим результатам, и наоборот, задержка с началом лечения мо­жет ухудшить возможный исход. По мнению д-ра Вьятта из Национального института психического здоровья, проана­лизировавшего 22 работы, посвященные методам лечения этого заболевания, «раннее начало лечения нейролептиками при первых симптомах шизофрении повышает вероятность улучшения в ходе длительной терапии». То же отмечает и

254 _____________________________________ Глава 7

Либерман, говоря, что для больных молодого возраста «чем длительней период заболевания [до начала лечения], тем дольше будет продолжаться процесс восстановления здо­ровья пациента». В одной ирландской работе, посвященной проблемам шизофрении у пациентов, не подвергавшихся медикаментозному лечению, делается вывод, что «если не лечить проявления острого психоза при шизофрении, то, по-видимому, болезнь будет иметь тенденцию прогрессиро­вать и, в долгосрочном прогнозе, оказывать разрушительное воздействие на интеллект». Из всего этого можно сделать вывод, что нежелание специалистов по психическим заболе- ваниям как можно раньше назначать больным шизофренией лечение антипсихотическими средствами следует классифи­цировать как недобросовестное отношение к своим обязан­ностям.

Побочные эффекты

«Антипсихотические препараты, — заявляет д-р Росс Дж. Бальдесарини, — относятся к наиболее безопасным из всех применяющихся в медицине лекарств». Будучи при­знанным авторитетом в этой области, Бальдесарини, веро­ятно, знает о чем говорит, несмотря на то, что его слова расходятся с обывательским представлением об этих лекар­ствах. Широко распространено мнение, что антипсихотики дают ужасные побочные эффекты, что они опасны и почти всегда приводят к поздней дискинезии (непроизвольным судорожным движениям мышц) и другим необратимым пос­ледствиям, которые могут быть хуже, чем сама шизофре­ния.

В этом вопросе прав доктор Бальдесарини, а обществен­ное мнение ошибается. Антипсихотические препараты дей­ствительно относятся к наиболее безопасным лекарствам. Практически невозможно совершить самоубийство, исполь­зуя большие дозы этих лекарств, очень редко они дают и серьезные нежелательные побочные эффекты.

Почему же тогда существует такое предубеждение и страх относительно антипсихотических лекарств? Причины этого во многом лежат в теориях возникновения шизофре­нии. Как мы уже отмечали выше, только в последние не­сколько лет появились более или менее убедительные дока-

Лечение шизофрении ___________________________ 255

зательства, что шизофрения является заболеванием биоло­гической природы. Этому пониманию шизофрении энергич­но сопротивлялись многие специалисты в области психичес­кого здоровья, воспитанные в русле старых психогенных теорий. Одним из способов подобного сопротивления явля­ется их резко отрицательное отношение к лекарственным средствам. Тем самым они наводят пациентов на мысли об опасности лекарств и способствуют их возвращению в лоно психотерапии и других немедикаментозных методов лече­ния. Поэтому иногда можно встретить даже психиатров (которые, в принципе, должны бы быть лучше информиро­ваны), предупреждающих больных шизофренией о всевоз­можных ужасах, которые могут последовать, если пациенты начнут пользоваться антипсихотическими средствами. В оп­позиции к антипсихотикам находятся и представители сай­ентологической церкви, основатель которой Л. Рон Хаббард решительно настроен вообще против психиатрии.

Все это я пишу не для того, чтобы заявить о полной безопасности антипсихотичес'ких препаратов или об отсутст­вии у них каких бы то ни было побочных эффектов. Они дают побочные эффекты, иногда такие сильные, что прихо­дится приостанавливать и даже отменять применение данно­го лекарства. Одним из основных направлений в создании более совершенных антипсихотиков является поиск таких эффективных их компонентов, которые подавляли бы пси­хотические симптомы и одновременно не давали нежела­тельных побочных эффектов. Важно еще раз повторить, что антипсихотические препараты в целом как группа лекарст­венных средств относятся к наиболее безопасным на сегод­няшний день лекарствам и что именно благодаря их появ­лению в лечении шизофрении наметился значительный прогресс.

Побочные эффекты, возникающие при применении ан­типсихотических препаратов, можно рассматривать в комп­лексе. Некоторые побочные эффекты более свойственны отдельным лекарствам, но различие по сравнению с други­ми относительно невелико. Точно так же, как и при приме­нении любого другого используемого в медицине лекарства, никогда нельзя точно предсказать, у какого человека какой побочный эффект может проявиться.

256 ______________________________________ Глава 7

Типичные побочные эффекты

Здесь перечислены побочные эффекты, наиболее часто встречающиеся при приеме антипсихотических средств.

Успокоение, или седация. Встречается преимущественно при употреблении Аминазина, Сонапакса, Тизерцина и Ле-понекса. С увеличением сроков приема препарата оно обыч­но снижается. Этот побочный эффект может быть сведен к минимуму путем принятия лекарства перед сном.

Сухость во рту, временные нарушения зрения, запоры. Встречаются большей частью при употреблении сильнодей­ствующих средств типа Галоперидола и Лиогена (Модите-на-депо). С увеличением сроков приема препарата эти по­бочные эффекты обычно уменьшаются.

Острые дискинетические реакции. Этот побочный эф­фект часто пугает пациентов и их родственников. Наблюда­ются они обычно в первые дни после начала антипсихо­тической медикаментозной терапии, чаще встречаются у мужчин и лиц молодого возраста и представляют собой повышение тонуса мышц одной стороны шеи и челюсти. Шея часто становится такой жесткой, что перестает повора­чиваться, из-за напряжения мышц языка бывает трудно говорить, иногда затрагиваются и мышцы глаз, приводя к тому, что глаза постоянно уставлены вперед или «закатыва­ются» Уже через несколько минут этот побочный эффект может быть устранен с помощью таких антихолинергичес-ких средств, как Акинетон, Циклодол, Паркопан или тран­квилизаторов (Реланиум, Феназепам). Дискинетические ре­акции можно предупредить путем заблаговременного приема вышеуказанных средств. Кроме испуга, острые дискинети­ческие реакции не причиняют пациенту никакого вреда.

Скованность движений и тремор (дрожание). Эти два побочных эффекта объединены, так как они обычно встре­чаются совместно и сходны с симптомами болезни Паркин-сона. Им может сопутствовать замедленность движений, за­стывшее из-за повышения тонуса мышц выражение лица. Тремор может очень раздражать, особенно если работа па­циента связана с письмом или другими движениями рук, требующими точности. Подобные побочные эффекты можно снять путем применения вышеуказанных антихолинергичес-ких средств (Циклодол, Акинетон) или бромокриптина

Лечение шизофрении ___________________________ 257

(Парлодел). Следует особо подчеркнуть, что скованность движений и тремор могут быть и следствием собственно шизофрении, а не только побочным эффектом применяв­шихся лекарств. В одном из новейших обследований боль­ных шизофренией, которые никогда не подвергались ме­дикаментозному лечению, отмечается, что у 29 процентов из них имела место некоторая скованность движений, а у 37 процентов — тремор.

Акинезия, или уменьшение подвижности. Обычно этот побочный эффект не проявляется ранее чем через несколько недель после начала применения антипсихотических препа­ратов. Часто он встречается у людей со скованностью и тремором. Его особенно трудно оценивать, поскольку умень­шение подвижности может являться также симптомом ши­зофрении или сопутствующей ей депрессии. Будучи побоч­ным эффектом, уменьшение подвижности может быть успешно снято с помощью вышеуказанных антихолинерги-ческих средств.

Акатизия, или повышенная подвижность. Это один из самых неприятных побочных эффектов антипсихотических препаратов, встречающийся примерно у четверти всех паци­ентов. Состоит он в ощущении ненужности отдыха, потреб­ности двигаться и прыгать'. Такие люди часто меряют ша­гами комнату или переминаются с ноги на ногу. Проявиться подобный побочный эффект может в течение трех дней после начала приема лекарства, и часто именно вследствие такого побочного эффекта больные отказываются применять тот или иной антипсихотик. У многих людей снять этот эффект можно с помощью Пропранолола или других бета-ад реноблокаторов, Клонидина или Феназепама. Некоторым больным приходится из-за него менять антипсихотический препарат.

Увеличение массы тела. Это также серьезный и доволь­но часто встречающийся побочный эффект действия анти­психотических средств. Точный механизм его появления изучен еще недостаточно, но у некоторых пациентов он свя­зан с повышением аппетита. Увеличение массы тела вслед­ствие медикаментозной терапии может смешиваться с увели-

1. Больные часто метко называют это состояние «неусидчивость-пеулежчи-вость» (прим. ред.).

258 _____________________________ Глава 7

чением массы тела больного из-за сокращения двигательной активности и депрессии, часто сопутствующих течению ши­зофрении. Наилучший способ бороться с этим нежелатель­ным явлением у больных шизофренией тот же, что и у здоровых людей: здоровая диета и физические упражнения. Имеются также свидетельства, что менее всего вызывает повышение массы тела молиндон (Мобан), так что больным с указанной проблемой, может быть, имеет смысл попытать­ся применять именно это антипсихотическое средство.