Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции...
Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
Топ:
Характеристика АТП и сварочно-жестяницкого участка: Транспорт в настоящее время является одной из важнейших отраслей народного хозяйства...
Техника безопасности при работе на пароконвектомате: К обслуживанию пароконвектомата допускаются лица, прошедшие технический минимум по эксплуатации оборудования...
Особенности труда и отдыха в условиях низких температур: К работам при низких температурах на открытом воздухе и в не отапливаемых помещениях допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие...
Интересное:
Берегоукрепление оползневых склонов: На прибрежных склонах основной причиной развития оползневых процессов является подмыв водами рек естественных склонов...
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Средства для ингаляционного наркоза: Наркоз наступает в результате вдыхания (ингаляции) средств, которое осуществляют или с помощью маски...
Дисциплины:
2017-10-16 | 327 |
5.00
из
|
Заказать работу |
Содержание книги
Поиск на нашем сайте
|
|
Эффективность реабилитации оценивается обычно с помощью объективных показателей, как положительных, вроде количества трудоустроенных или живущих самостоятельно пациентов, так и отрицательных, вроде усиления симптоматики, процента повторной госпитализации или арестов. Иногда предпринимаются попытки объективно оценить «качество жизни» пациентов, например, качество их жилищных условий или размер личного дохода.
Как ни странно, наблюдается очень мало попыток оценить эффективность реабилитации при помощи субъективных показателей, например, мнения самих больных. Мне известны лишь две подобные попытки — это работы д-ра Дугласа А. Бигелоу из штата Орегон и д-ра Энтони Ф. Лемана из Мэриленда. Бигелоу определил качество жизни как «некую абстракцию, включающую в себя все те черты нашего образа жизни, которые мы рассматриваем как удовлетворяющие нас и желаемые», на основе чего разработал вопросник, включающий 263 пункта. Леман определил качество жизни как «показатели, определяющие представления пациента о том, что у них есть, как они действуют и что они думают о своих жизненных обстоятельствах», его вопросник содержит 143 пункта. Оба эти вопросника могут быть заполнены меньше чем за час, и оба они прошли тщательную экспертизу. В них включены вопросы о конкретных жизненных обстоятельствах опрашиваемого, о взаимоотношениях в семье, занятости, здоровье, финансовых проблемах, безопасности и юридических проблемах. Некоторые вопросы касаются внутренних ощущений пациента, например, его самореализации, ощущения удовлетворенности собой и так далее.
Сегодня подобные способы оценки качества жизни еще недостаточно известны и слабо используются специалистами в области психического здоровья, но тем не менее у них большое будущее. Думается, что повсеместное использование субъективных оценок наряду с объективными показателями сможет привести к существенному улучшению качест-
|
Реабилитация при шизофрении 303
ва реабилитационных мероприятий, особенно если они будут каким-то образом влиять на оплату труда тех, кто этим занимается.
Достичь этого будет нелегко. Традиционная система ухода и реабилитации психиатрических больных очень замкнута и сопротивляется всяческим новшествам. Работая в клинике Св. Елизаветы в Вашингтоне, я лично убедился в этом, когда предложил откладывать некоторую часть денег, чтобы в конце года пациенты путем тайного голосования определили тех врачей и сестер, которые заслуживают материального поощрения. В ответ со стороны профсоюза и некоторых специалистов раздались вопли возмущения, и этот план так и не был реализован.
Нужда в крыше над головой
Когда в начале 60-х годов началась приобретшая теперь печальную известность деинституализация хронических психиатрических больных, в основном подразумевалось, что некоторые пациенты смогут жить самостоятельно, а некоторые по-прежнему будут находиться в клиниках на длительном лечении. К началу 70-х годов эта точка зрения подверглась существенным изменениям, и в некоторых штатах (например, в Калифорнии и Массачусетсе) стали слышны серьезные разговоры о закрытии психиатрических клиник вообще. Сейчас, через два десятилетия, мы пришли к тому, с чего начинали, и теперь большинство специалистов убеждены, что для определенной части пациентов имеется насущная необходимость в психиатрических лечебницах.
К таким пациентам относятся те, у кого симптомы заболевания проявляются в острой форме и/или чье неадекватное поведение приводит к невозможности жить в нормальном обществе. Таких пациентов примерно десять-двадцать процентов от общего числа психически больных, они плохо или вообще не реагируют на медикаментозное лечение, многие из них проявляют признаки агрессивности и жестокости, некоторые вследствие своего заболева-
|
304 _____________________________________ Глава 8
ния могут устроить поджог или раздеться в общественном месте догола, а некоторые просто настолько беспомощны, что нуждаются в защите и постоянном уходе. Конечно, было бы прекрасно, если бы таких пациентов вообще не было, но они есть и будут — по крайней мере, до тех пор, пока мы не поймем причин, вызывающих такое заболевание головного мозга, как шизофрения, и не научимся его лечить. Из-за постоянного давления, направленного на закрытие психиатрических клиник, а также усилий юристов всех мастей, добивающихся возвращения пациентов в общество, многие пациенты, которым для их же собственного блага следовало бы находиться в больнице, оказались предоставлены самим себе.
Насколько многочисленна эта группа пациентов? Ответ на этот вопрос во многом зависит от качества амбулаторных и диспансерных психиатрических услуг. Там, где они находятся на достаточно высоком уровне, например, в округе Дейн, штат Висконсин, успешно живут среди здоровых людей почти все психиатрические больные за исключением 10 процентов пациентов с хроническим заболеванием, тогда как там, где эти службы работают плохо, примерно половине пациентов лучше было бы быть изолированными от общества. Не стоит забывать, что иногда наступает момент, когда нужно задавать прямые вопросы. Действительно ли этому пациенту лучше жить в обществе, а не находиться в клинике? Действительно ли повысилось качество его или ее жизни? Действительно ли для данного человека заведенный в обществе порядок играет роль своеобразного ограничителя? В своем недавнем стремлении выгнать всех пациентов из больниц мы избегали задавать себе подобные вопросы, и поэтому наши больные часто оказываются в ночлежках или других местах, где условия их существования намного хуже, чем они имели в клиниках. По своему опыту я знаю, что если иметь в виду качество жизни, то хуже становится примерно четверти всех пациентов. Эти больные часто говорили мне, что они с радостью вернулись бы в больницу, будь у них такая возможность.
Таким образом, мы вынуждены признать, что для некоторых хронически психически больных нужны и всегда будут нужны психиатрические больницы. Снова оживает
|
Реабилитация при шизофрении 305
понятие убежища, дома призрения в его первоначальном смысле, как способа защиты для тех, кто не может защитить себя сам. Ведь мы не ожидаем от парализованных вследст-рие полиомиелита людей, что они встанут и пойдут без посторонней помощи, и мы не отправляем их в интернаты, если они не могут сами себя обслуживать. Мы предусматриваем возможность долгосрочного лечения больных с другими заболеваниями головного мозга — например, рассеянным склерозом или болезнью Альцгеймера, кто не может позаботиться о себе. Почему же этого нельзя сделать и для больных шизофренией?
Глава 9
Шесть основных проблем
Хотя безумие — это болезнь, заболеть которой может каждый, люди относятся к нему совершенно не так, как к другим заболеваниям. Оно полностью выводит человека из строя, делает его зависимым от других; его влияние на социальное положение больного бросается в глаза, оно вызывают у окружающих неприятие и ужас. Уже потому это заболевание требует внимательного анализа, особенно если мы хотим лечить больного и ухаживать за ним.
American Journal of Insanity, 1868
Если человек, к своему несчастью, заболевает шизофренией, это вносит в его жизнь множество проблем, причем как для него самого, так и для близких ему людей. Среди проблем, с которыми приходится сталкиваться больному и тем, кто за ним ухаживает, можно выделить шесть главных, шесть наиболее типичных: сигареты и кофе; алкоголь и наркотики; секс, беременность и СПИД; нежелание лечиться; агрессивное поведение и покушения на самоубийство.
Сигареты и кофе
Нельзя отрицать тот факт, что в жизни многих больных шизофренией сигареты и кофе играют важную роль. Именно они обусловливают многие социальные контакты больных, составляют значительную часть их расходов и являются причиной долгов, они также служат поводом для знакомств и привязанностей. Некоторые пациенты настолько озабочены поисками сигарет и кофе, что это иногда становится главной целью их ежедневного времяпровождения.
|
Шесть основных проблем ______________________ 307
По данным некоторых исследований, от 80 до 90 процентов больных шизофренией курят. Эти показатели значительно превышают среднее число курильщиков среди психиатрических пациентов с другими диагнозами (50%) и среди остального населения (30%). Факты свидетельствуют и о том, что больные шизофренией чаще являются заядлыми курильщиками, что они чаще курят сигареты с повышенным содержанием смол. В одной работе приводятся осторожные оценки, что больные шизофренией выкуривают ежегодно десять миллиардов пачек сигарет на общую сумму двадцать миллиардов долларов.
По поводу пристрастия больных шизофренией к курению высказывались самые разные мнения. Иногда его относят на счет долгого пребывания в психиатрических клиниках, но факты свидетельствуют о том, что амбулаторные пациенты курят примерно столько же, сколько и госпитализированные. Никотин у некоторых людей уменьшает внутреннюю тревожность, снимает депрессию и повышает концентрацию внимания, так что иногда для больного курение может выполнять роль своего рода самолечения. Эта теория самолечения получила некоторую поддержку после того, как в одном исследовании было доказано, что у больных шизофренией курение улучшает функционирование некоторых участков мозга (например, связанных с восприятием слуховых стимулов), которые, как известно, поражаются при данном заболевании. Имеется и ряд фактов, свидетельствующих, что курение уменьшает паркинсоноподобные симптомы, например, тремор, который часто отмечается как побочное явление антипсихотических препаратов.
Известно, что никотин влияет на рецепторы многих нейромедиаторов и способствует выделению дофамина, се-ротонина, ацетилхолина и норадреналина. В головном мозге имеются и рецепторы никотина, и вполне возможно, что при шизофрении они также играют свою роль. Некоторые данные говорят о том, что никотин может уменьшать содержание в крови антипсихотических лекарственных средств путем увеличения их поглощения почками. Хорошо известно, что, по сравнению с некурящими больными шизофренией, курильщикам требуются повышенные дозы антипси-хотиков, но является ли это следствием более интенсивного поглощения лекарственных веществ почками, довольно со-
308-----------.________ Глава 9
мнительно. С другой стороны, исследование синдрома де ля Туретта показало, что никотин повышает эффективность галоперидола при тиках. В целом, на сегодняшний день нам не известно, почему же больные шизофренией являются такими заядлыми курильщиками.
Последствия курения известны достаточно хорошо Среди шизофреников высока смертность от пневмонии и кардиологических заболеваний, но точно не известно насколько это связано собственно с курением, а насколько с тем, что многие больные получают довольно плохое лечение или не получают его вообще. Курение может представлять опасность (особенно у лиц с нарушением мыслительной деятельности) еще и потому, что резко возрастает угроза пожаров - нередки случаи возгорания заведений для психически больных именно по причине неосторожного обращения с сигаретами. В одной из научных работ выявлена взаимосвязь курения с последующей акатизией у больных шизофренией, в некоторых исследованиях доказывается и его связь с поздней дискинезией.
|
Можно было бы также ожидать, что среди больных шизофренией должна наблюдаться повышенная заболеваемость раком легких. Но одной из самых интригующих загадок шизофрении является как раз то, что среди них заболеваемость раком легких даже меньше, чем среди остального населения, во всяком случае, не больше. Время от времени ведутся разговоры о том, что, возможно, защитную роль в этом случае играют антипсихотические препараты но это маловероятно, поскольку в некоторых исследованиях было доказано, что низкая заболеваемость раком легких у больных шизофренией наблюдалась еще до появления ан-типсихотиков.
Больные шизофренией отличаются также пристрастием к кофеину, но количественных данных по этому вопросу меньше, чем относительно никотина. Зарегистрированы случаи, когда пациенты выпивали в день по тридцать и более чашек кофе, а также случаи повышенного потребления ими кока-колы, которая также содержит кофеин. Иногда отмечается, что некоторые больные покупают растворимый кофе и едят его всухомятку, прямо ложками. Как и в случае курения, точно не известно, почему больные шизофренией отличаются подобным пристрастием к кофеину, хотя мы знаем, что кофеин воздействует на некоторые рецепторы
Шесть основных проблем ______________________ 309
головного мозга и через их посредство — на метаболизм дофамина, серотонина, ГАМК и норадреналина. В одной из работ было также отмечено, что кофеин уменьшает паркин-соноподобные симптомы типа тремора и ригидности.
Хорошо известно, что потребление кофеина у любого человека может вызывать симптомы кофеиновой интоксикации, включая повышенную нервозность, бессонницу, возбудимость, покраснение лица, учащение пульса и подергивание мышц. Наблюдение за больными шизофренией, потребляющими очень много кофеина, показало, что иногда симптоматика у них ухудшается. Отчасти это может быть объяснено тем, что кофе и, особенно, чай влияют на усвоение антипсихотических препаратов.
Ясно одно — проблемы влияния на симптоматику шизофрении курения и потребления кофеина нуждаются в дополнительном исследовании. Пока же я могу предложить следующее:
1. Признать, что многие больные шизофренией имеют сильную тягу к никотину и кофеину. Ясно, что следует установить им определенные пределы, например, пачка сигарет и четыре чашки кофе или кока-колы в день, но эти лимиты должны быть гибкими в зависимости от поведения пациента. Я знаю из своего личного опыта, что некоторые больные ради сигареты и чашки кофе готовы продать с себя все до последней нитки, драться и даже заниматься проституцией. Только мазохисты или фанатики могут вступать в борьбу, в которой они заведомо не могут одержать победу.
2. Учитывать, что курение и потребление кофе для больных шизофренией являются одним из наиболее приятных способов времяпровождения. Этот факт достаточно печален, но уж такова их жизнь. Следует с большой осторожностью лишать больных этих удовольствий, нужно быть на сто процентов уверенными, что цель того заслуживает. При недавнем решении о запрете курения в медицинских учреждениях, принятом Объединенной комиссией по здравоохранению, не было учтено, что для некоторых больных шизофренией клиники являются их единственным домом.
3. Требовать, чтобы больные при курении соблюдали правила безопасности (то есть курили не в палатах, а только
310 ___________________________________ Глава 9
в специально отведенных местах). Некурящие имеют право не подвергаться известной опасности «пассивного» курения. Применяйте жесткие меры, чтобы эти правила соблюдались, и не отступайте от них. 4. Поскольку сигареты и кофе для больных шизофренией очень важны, их можно использовать как стимул для того, чтобы добиться от них желаемого поведения, например приема лекарств, о чем мы будем говорить ниже. Конечно, это можно было бы считать подкупом, но сейчас принято называть это положительным стимулированием, причем оно срабатывает.
Алкоголь и наркотики
Серьезной и все более угрожающей проблемой для больных шизофренией является пристрастие к алкоголю и наркотикам. Выборочное обследование, проведенное в начале 80-х годов, показало, что 34 процента пациентов могут считаться алкоголиками, 26 процентов употребляют наркотики, а 47 процентов подвержены тому или иному из этих пристрастий. За последние тридцать лет число таких больных шизофренией значительно увеличилось. Степень пристрастия может варьировать — от отдельных эпизодов до непрерывных запоев или наркомании.
Причин этому довольно много. Главная причина, вероятно, та же, что и потребление алкоголя и наркотиков здоровыми людьми — они просто вызывают у человека приятные ощущения и приподнятое настроение. Пьянство и наркомания распространены достаточно широко, и больные шизофренией не являются каким-то исключением. Следовательно, нужно отдавать себе отчет, что многие пациенты точно так же пьянствовали бы или потребляли наркотики, будь они здоровыми людьми.
При шизофрении у пьянства и наркомании есть свои отличительные черты. Выпивка и «кайф» иногда дают пациентам возможность общения, ту социальную среду, которой они часто бывают лишены. Есть также свидетельства того, что алкоголь и наркотики некоторыми пациентами используются в качестве средств самолечения, которые снимают тревожность, уменьшают депрессию и «заряжают» их
Шесть основных проблем ______________________ 311
энергией. Возможно также, что существует одна и та же генетическая предрасположенность к шизофрении и к алкоголизму (наркомании), но точных данных по этому вопросу у нас пока нет.
Последствия алкоголизма и наркомании для больных шизофренией те же, что и для здоровых людей — разрушение семейных и дружеских связей, потеря работы, жилья, денежные долги, медицинские проблемы, аресты и судимости. Кроме того, у больных шизофренией, отличающихся пристрастием к наркотикам и/или алкоголю, отмечается большее число эпизодов агрессивного поведения, более частые вызовы психиатрических «скорых», ослабление воздействия антипсихотических медикаментозных средств, а также увеличение в два раза случаев повторной госпитализации по сравнению с пациентами без этих пристрастий. Большое число таких больных становятся бездомными.
Ход лечения пациентов с указанными пристрастиями также нельзя признать удовлетворительным. Многих из них «отфутболивают» из психиатрических учреждений в клиники для наркоманов и алкоголиков и обратно, нигде они не задерживаются для настоящего лечения, всюду являются нежелательными пациентами.
Среди эффективных программ помощи подобным пациентам можно отметить программу создания стабильных лечебных коллективов, разработанную в Нью-Гемпшире, где удается вылечить от алкоголизма больше половины больных шизофренией.
В этом направлении были испробованы самые различные методы. Двенадцатиэтапная методика «самопомощи», применяемая обществом анонимных алкоголиков и наркоманов, эффективна лишь для незначительной части больных шизофренией, хотя некоторым пациентам помогает несколько модифицированная шестиэтапная методика. Недостатком подобных методов является то, что они подразумевают полный отказ не только от наркотиков, но и от наркотикосодержащих лекарственных препаратов.
В некоторых случаях больным шизофренией следует делать принудительные анализы на алкоголь и наркотики. Прежде всего это относится к тем пациентам, которые при употреблении спиртного или наркотиков становятся агрессивными или впадают в беспокойство. Для подтверждения
312 ______________________________________ Глава 9
употребления наркотиков производят анализ мочи, а для проведения пробы на алкоголь были разработаны специальные кожные наклейки, которые меняют свой цвет при повышенном содержании его в организме. Употребление алкоголя можно иногда контролировать с помощью ежедневного приема Тетурама (Антабуса). Действие этого лекарства таково, что вызывает у человека плохое самочувствие, если в течение суток после приема препарата он употребит спиртное. Тетурам можно применять и для лечения больных шизофренией, но следует учитывать, что он уменьшает содержание в крови антипсихотиков, так что больному могут потребоваться увеличенные дозы антипсихотических препаратов.
Близким тех больных, у которых наблюдается пристрастие к алкоголю и наркотикам, следует иметь в виду, что это явление встречается довольно часто, так что надо уметь распознавать признаки подобной зависимости. Таким признаком может служить непонятное исчезновение значительных сумм денег. Важным элементом в разработке правильного плана лечения является осознание пациентом своей зависимости от алкоголя и/или наркотиков, понимание последствий, установление жестких лимитов их потребления и при необходимости — проведение принудительного лечения (часто на основе судебных постановлений).
Следует ли вообще разрешать больным шизофренией выпивать? Многие клиницисты отвечают на этот вопрос отрицательно. Я мог бы с ними согласиться при том условии, что данный больной проявляет признаки агрессивности или алкоголь усиливает симптоматику его заболевания. Однако если этого не наблюдается и если у пациента нет тенденции к выработке зависимости от алкоголя, то мне не известны причины, по которым ему иногда нельзя было бы в компании немного выпить, особенно если данному человеку это доставляет удовольствие. Выпить вечером в кругу приятелей кружку пива или стакан вина за обедом многим людям просто приятно. Нельзя усугублять тяготы жизни и без того несчастных больных шизофренией лишая их маленьких радостей — по крайней мере, если для этого нет веских причин. В то же время лично я всегда говорю пациентам и членам их семей о необходимости соблюдения в потреблении алкоголя определенных норм (например, две
Шесть основных проблем 313
кружки пива или два стакана вина в день) и о необходимости быть постоянно начеку относительно любых признаков алкогольной зависимости.
Что касается возможности приема больными шизофренией наркотиков, то обсуждение можно свести к одному слову — НЕТ! У многих больных употребление даже слабенькой марихуаны может привести к непредсказуемым обострениям психоза, для устранения которых может потребоваться довольно много времени. Один лечившийся у меня молодой человек не проявлял практически никаких психотических симптомов до тех пор, пока не попробовал марихуану, после чего он несколько дней находился в глубоком психозе. Конечно, не все больные шизофренией реагируют на наркотики так остро, но предсказать последствия заранее просто невозможно. Сильнодействующие наркотики из разряда психостимуляторов являются для больных шизофренией настоящим ядом. Близким больного следует любым возможным способом не давать пациенту возможности их принимать, а если есть подозрения, что он их употребляет, дальнейшее пребывание пациента в семье не допускается. Это правило должно соблюдаться со всей жесткостью, если у пациента отмечались признаки агрессивного поведения, так как известны многие случаи убийств, совершенных больными шизофренией именно под воздействием наркотиков. «Драконовские» меры по недопущению употребления больными наркотиков вполне оправданы, включая требование проходить периодические обследования и делать анализ мочи, если больной хочет жить в домашних условиях. В противном случае ему надлежит проходить лечение в психиатрической клинике.
Секс, беременность и СПИД
Интимные отношения занимают большое место в жизни большинства мужчин и женщин, и нет никаких оснований полагать, что для больных шизофренией они имеют меньшее значение. Многие из нас думают, что психически больные в своем роде бесполы, но это суждение ошибочно. Больные шизофренией — люди самые разные, некоторые не проявляют к сексуальным отношениям никакого интере-
314 ___________________________________ Глава 9
са, а некоторые очень даже сексуально озабочены, то есть мы видим в точности такую же картину, как и у здоровых людей.
Как показывают исследования, в каждый данный год две трети больных шизофренией проявляют сексуальную активность. В одной работе говорится о том, что среди амбулаторных больных шизофренией женщин 73 процента сексуально активны; в другой, касающейся как женщин, так и мужчин, утверждается, что из них сексуально активны 62 процента, включая 42 процента мужчин и 19 процентов женщин, у которых в течение последнего года было несколько партнеров. Наблюдение больных, находящихся в психиатрических лечебницах, также показало, что 66 процентов из них за последние полгода вели активную половую жизнь.
Однако по сравнению со здоровыми людьми половая жизнь больных шизофренией значительно осложнена. Только представьте себе, насколько трудно иметь нормальные отношения, когда вас сопровождает бред, что ваш партнер стремится причинить вам боль, обидеть, или когда у вас постоянные слуховые галлюцинации. Д-р М. Б. Розенбаум в своей тонкой статье о сексуальных проблемах психиатрических больных привел рассказ одного пациента, живо описывавшего, как «в момент полового акта в его спальне ангелы и демоны советовали ему, что делать и чего не делать». Д-р Розенбаум пишет: «Многим из нас очень трудно добиться гармонии в интимных отношениях — так насколько же труднее это для больных шизофренией с их многочисленными объективными трудностями!»
На сексуальную жизнь больных шизофренией могут влиять и применяемые ими антипсихотические препараты. В одной из работ утверждается, что побочный эффект от подобных лекарств сказывается на сексуальной функции в 30-60 процентах случаев. К таким побочным эффектам могут относиться снижение полового влечения или импотенция у мужчин, трудности в достижении оргазма и нарушения менструального цикла у женщин. Эти побочные эффекты часто служат причиной того, что больные прекращают принимать антипсихотические средства, причем часто скрывают этот факт. Иногда антипсихотики приводят к усилению половой активности, были описаны два случая, когда
Шесть основных проблем ______________________ 315
мужчины «если принимали соответствующую дозу лекарства, могли заниматься сексом непрерывно в течение нескольких часов (от двух до шести)». Как ни оценивать побочные проявления антипсихотических препаратов, важно знать, не наблюдались ли отклонения в половой активности до возникновения шизофрении. Различные отклонения в сексуальности у вполне здоровых людей довольно широко распространены, и в некоторых случаях подобные расстройства у больных шизофренией наверняка присутствовали еще до заболевания и никак не связаны с антипсихотическими препаратами.
Еще одна проблема заключается в том, чтобы понять, находится ли данный человек в здравом уме или он просто уступает сексуальным домогательствам. Обычно это относится к женщинам, но иногда может иметь значение и для мужчин, подвергающимся домогательствам со стороны гомосексуалистов. В этих случаях близким больной нужно найти ответ на вопросы: в состоянии ли она сказать «нет» мужчине в ситуации, не связанной с сексом? Всегда ли ее суждения в ежедневных бытовых ситуациях причинно обусловлены? Разборчива ли она в своих сексуальных контактах? Пытается ли она избегать мужчин или, наоборот, ищет их общества? Не соглашается ли она на половую связь из-за нужды в сигаретах или кофе?
Часто прояснить этот важный для семьи вопрос могут консультации с лечащим психиатром и /или обслуживающим персоналом той клиники, где лечится данный пациент (пациентка). Например, семейство одной женщины было просто шокировано, узнав, что та в своем интернате регулярно вступала в половые отношения, причем пациентка заявила, что ее к этому вынуждали. Беседы с обслуживающим персоналом позволили выяснить, что эта женщина сама стремилась найти себе партнера, а ее заявления о домогательствах имели целью лишь скрыть свое поведение от родителей. Женщинам, которые вступают в половую связь ради пачки сигарет или чашки кофе, семья и обслуживающий персонал должны помочь решить проблему этой зависимости, обеспечив их и тем, и другим в разумном количестве, так, чтобы у них не было необходимости заниматься продажей собственного тела.
Еще одним источником проблем для больных шизофренией является предохранение от беременности. Согласно
316 ______________________________________ Глава 9
мнению одного из авторитетов, «число детей, рождающихся у психически больных матерей, с момента начала деинсти-туализации в США возросло не менее чем в три раза». Наиболее надежным контрацептивом являются презервативы, которые предохраняют от беременности и одновременно защищают от СПИДа, но многие мужчины не хотят ими пользоваться. Среди больных шизофренией женщин чаще встречается нежелательная беременность. В одной из работ отмечается, что у 31 процента обследованных пациенток были аборты. Управлением по контролю за пищевыми продуктами и медикаментами были утверждены и допущены к применению два способа долгосрочной контрацепции для женщин. Один из них представляет собой инъекцию мед-роксипрогестерона ацетата (Депо-Провера), которую нужно делать раз в три месяца. При втором способе под кожу имплантируется прогестин (Норплант), который действует в течение пяти лет. Оба этих способа доказали свою высокую эффективность, но могут вызывать нарушения менструального цикла.
Этические аспекты проблемы, связанной с применением контрацептивов женщинами, больными шизофренией, также ставят много вопросов. Некоторые женщины могут не захотеть пользоваться контрацептивами по религиозным соображениям, другие — потому что хотят забеременеть. Можно понять и посочувствовать женщине, вышедшей из психиатрической клиники после пятнадцати лет пребывания там и желающей завести ребенка, пока не стало слишком поздно, но можно также пожалеть ребенка, родившегося в такой ситуации и полностью зависящего от своей матери. Фактор наследственности у детей, родившихся от двух больных шизофренией, играет огромную роль: примерно у 46 процентов таких детей может развиться шизофрения (смотри главу 10). Несомненно и то, что у большинства больных шизофренией достаточно проблем в удовлетворении своих собственных нужд, не говоря уже об уходе за новорожденным или маленьким ребенком. Обследование 80 амбулаторных хронических психически больных показало, что из 75 их детей лишь треть получали надлежащий уход.
Если ребенок уже зачат, то родители и их семьи оказываются между Сциллой и Харибдой. Нужно рассмотреть и возможность аборта, и возможность сохранения ребенка.
Ш есть основных проблем ______________________ 317_
Решение нужно принимать ответственно, желательно проконсультироваться с психиатром, семейным врачом, юристом, духовным наставником, работниками службы социального обеспечения. Часто после подобных консультаций достигается общее мнение, и таким образом разделяется груз ответственности за принятие решения, что существенно облегчает положение как самого пациента, так и его семьи.
Известно, что страдающие шизофренией женщины менее склонны соблюдать рекомендации врачей по поведению в период беременности и следовать их инструкциям. В некоторых работах приводятся данные, что у больных шизофренией при беременности и родах чаще наблюдаются осложнения, но исследование д-ра Томаса Макнейла, признанного авторитета в этой области, не подтвердило этого.
Главной проблемой при беременности у больных шизофренией женщин является вопрос, принимать или не принимать антипсихотические препараты. Как известно, во время беременности лучше всего вообще избегать приема медицинских препаратов, однако для больных шизофренией это часто бывает невозможно. Антипсихотические средства принимали во время беременности тысячи женщин, и, похоже, по сравнению с другими лекарствами, они достаточно безопасны.
Тем не менее последние исследования показали, что эти препараты могут привести к деформации плода и врожденным порокам у ребенка, так что они не могут считаться полностью безвредными и принимать их следует только в случае крайней необходимости. Самыми критическими для плода являются первые три месяца беременности.
Принимая во внимание все, что по этому поводу известно к настоящему времени, больным шизофренией беременным
женщинам можно предложить придерживаться нескольких правил:
1. Прекратить во время первых трех месяцев беременности
прием антипсихотических препаратов, если это не приводит к обострению болезни.
2. Воздерживаться в период беременности от приема лекарств так долго, насколько это позволяет симптоматика.
3. Если возникает необходимость в возобновлении приема
лекарств, то следует использовать те препараты, которые
318 __________________________________ Глава 9
помогали в прошлом. Пока у нас нет достаточно данных, чтобы говорить о предпочтительности в период беременности того или другого лекарства.
4. Не стоит проявлять героизм, вообще отказываясь от употребления лекарств любой ценой. Если женщине требуется антипсихотическое средство, то его следует применять. Беременная женщина с острыми психотическими симптомами представляет опасность как для себя самой, так и для ребенка.
5. Тщательно обсудите вопрос о медикаментозном лечении еще до беременности или в самом ее начале. Убедитесь, что ваши близкие и все заинтересованные лица полностью отдают себе отчет об имеющихся возможностях выбора. Если принимается решение о прекращении приема антипсихотических препаратов, то договоритесь о том, что если врач порекомендует возобновить их прием, женщина ему подчинится. Этот договор должен быть для беременной женщины обязательным. Даже если она вследствие обострения психоза изменит свое решение, при необходимости лечение может осуществляться в недобровольном порядке. Подобный договор иногда называют «Договором Улисса», по имени древнегреческого героя, велевшего своим матросам привязать его к мачте и не менять курс корабля, даже если он, услышав пение сирен, прикажет им это сделать.
Не следует принимать антипсихотические препараты в период кормления ребенка грудью. В женском молоке ан-типсихотиков содержится совсем немного, но в связи с тем, что функции печени и почек ребенка еще не развиты, лекарство может накапливаться в организме младенца. Так как у принимающей антипсихотики женщины всегда имеется возможность кормить малыша искусственно, из бутылочки, это правило следует соблюдать неукоснительно.
Еще одной сравнительно новой угрозой здоровью больных шизофренией является СПИД. Обследование на наличие ВИЧ (вируса иммунодефицита человека) новых пациентов психиатрических клиник дает оценки, колеблющиеся от 1,6 процента в Техасе до 5,5 процента в Нью-Йорке, но эти показатели относятся к больным с разными диагнозами. Единственное исследование, посвященное заболеваемости СПИДом именно больных шизофренией, было проведено в
Шесть основных проблем ______________________ 319
университетской клинике Нью-Йорка и дало величину 3,4 процента.
Опрос больных шизофренией на предмет выяснения их осведомленности о СПИДе и факторах риска показал наличие у них очень слабых знаний в этой области. В одном обследовании больных шизофренией женщин 36 процентов из них ответили, что СПИД передается при рукопожатии, 58 процентов — что его можно подхватить от стульчака в туалете, а 53 процента понятия не имели, что от СПИДа можно предохраниться с помощью презерватива. В 1993 году в одной работе было выявлено, что за предыдущие полгода презервативами постоянно пользовались лишь двое из восьми больных шизофренией, имевших постоянного партнера, и лишь один из пятнадцати, имевших разных сексуальных партнеров. В другой работе был выявлен факт, что треть хронических психически больных уже когда-либо проходили лечение от венерических заболеваний, которые считаются основным фактором риска при передаче ВИЧ. В настоящее время мы ясно видим начало возникновения большой проблемы — распространение СПИДа среди больных шизофренией и другими психическими заболеваниями.
Что здесь могут сделать сами больные и их близкие? Прежде всего ясно, что для решения проблемы СПИДа нужны профилактические меры, санитарное просвещение и использование презервативов — именно этим вопросам следует отдавать приоритет. Эпидемия СП
|
|
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...
Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...
Типы оградительных сооружений в морском порту: По расположению оградительных сооружений в плане различают волноломы, обе оконечности...
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!