Во что обходится шизофрения?

По большому счету вопрос о стоимости шизофрении лишен смысла. Любой знакомый с шизофренией человек знает, что размер этой трагедии невозможно вычислить в долларах и центах. Однако мы живем в обществе, возможности которо­го отнюдь не бесконечны, и, нравится нам это или нет, при распределении любых ресурсов сказывается наша привычка мыслить категориями затрат и их отдачи. Процесс принятия решений в этих условиях приобретает политическую окрас­ку, так как постоянно приходится отвечать на прямые или завуалированные вопросы типа: «Во что обходится это за­болевание? Сколько денег можно сэкономить открытием новых способов его лечения? Каково соотношение затрат и прибыли при использовании средств из фондов содействия научным разработкам?» Поскольку эти вопросы поднима­ются, важно отдавать себе отчет в том, во что же все-таки обходится шизофрения.

«Стоимость» шизофрении, как и всякой другой болезни, может быть рассчитана различными методами. Можно под­считать деньги, потраченные на лечение единичного случая заболевания. Можно также оценить суммарные затраты на лечение всех больных за определенный период времени. К ним можно добавить экономические потери (недополучен­ную прибыль, например), а также стоимость мероприятий социальной поддержки (льгот на оплату жилых помещений, обслуживающего персонала, стоимость реабилитационных программ), которые необходимы больному в течение многих лет. Можно сравнивать стоимость лечения шизофрении со стоимостью лечения других заболеваний, например сердеч­но-сосудистой системы. И наконец, самым трудным являет­ся учет «неэкономической» цены этой болезни.

Масштабы бедствия _________________________ 35

Стоимость успешного лечения шизофрении, в принципе, сравнима со стоимостью лечения других серьезных заболе­ваний. Человеку в этом случае требуются госпитализация на период нескольких недель и последующий длительный (в течение нескольких месяцев) прием лекарственных препа­ратов. Если же больной не относится к той четверти счаст­ливых пациентов, которые выздоравливают полностью (смотри главу 5), то стоимость его лечения многократно возрастает.

Оценка стоимости лечения шизофрении была проведена на примере пациентки Сильвии Фрумкин, описанной в книге Сьюзен Шин «Неужели на Земле нет места для меня?». Эта восемнадцатилетняя девушка 27 раз поступала в больницы с диагнозом шизофрении. Общая стоимость ее лечения оценивается в 636 тысяч долларов, куда входит только пребывание в больницах, специальных интернатах и приютах. В эту сумму не включены: стоимость лекарств, вызовов бригад «скорой помощи», затраты на общее лече­ние, социальные услуги, оплата работников правоохрани­тельных органов, участвовавших в ее помещении в лечеб­ные учреждения, оплата юристов, судебные издержки, потеря заработной платы и даже те непосредственные затра­ты, которые несла ее семья. Я прикинул подобные расходы на примере моей сестры, страдавшей шизофренией на про­тяжении 35 лет и часто нуждавшейся в госпитализации. Лишь непосредственные затраты на ее пребывание в клини­ке для душевнобольных в штате Нью-Йорк за этот период составили более полутора миллионов долларов. Подобные суммы, как мне кажется, вполне обычны для лечения паци­ентов с тяжелыми формами шизофрении.

В двух недавних работах была предпринята попытка подсчитать как прямые (госпитализация и лекарства), так и косвенные затраты на всех проживающих в США боль­ных шизофренией. По оценкам, приведенным в работе Дороти Райс и Леонарда Миллера из Калифорнийского университета, в 1990 году общая стоимость шизофрении вылилась в 32,5 миллиарда долларов. В другом исследова­нии, проведенном Ричардом Вайаттом и его коллегами из НИПЗ, общие затраты за 1991 год были оценены в 65 мил­лиардов долларов. И в той, и в другой работе прямые затраты оценены примерно в одну и ту же сумму (19,5 и

36 _______________________________________ Глава 1

18,6 миллиарда соответственно), в то время как оценки косвенных затрат (семейный уход, потери заработной пла­ты, потери от самоубийств) различаются весьма существен­но. По-видимому, дело в том, что данные, на основе кото­рых можно сделать оценку косвенных затрат, сами по себе труднодоступны.

Предположим, что в настоящее время средние ежегодные затраты на шизофрению находятся где-то посередине между этими двумя величинами, то есть составляют приблизитель­но 50 миллиардов долларов в год. Что же стоит за этими пятьюдесятью миллиардами, которые большинство из нас даже и представить себе не может, разве что в виде длинной цепочки нулей? 50 миллиардов в двадцать раз превышают те 2,5 миллиарда долларов, которые правительство Соеди­ненных Штатов выделило Агентству по международному развитию на помощь иностранным государствам. Эта сумма в шесть раз больше, чем те 7,4 миллиарда долларов, что были затрачены на все научные исследования всеми науч­но-исследовательскими медицинскими институтами; в четы­ре раза больше, чем 12,1 миллиарда, затраченных на ме­дицинскую помощь Управлением по делам ветеранов войны; в три раза больше, чем те 14,2 миллиарда, что были выделены федеральными органами на развитие дорожной сети. Эта сумма превышает 40,7 миллиарда долларов, за­траченных федеральными органами на программу медицин­ской помощи «Медикейд». Это почти четверть общего бюд­жетного дефицита США, составляющего 220 миллиардов. Короче, 50 миллиардов долларов — это огромная сумма.

Главная причина такой «дороговизны» шизофрении за­ключается в том, что это заболевание начинается обычно в молодом возрасте и продолжается в течение многих лет, часто до самой смерти больного. Больные шизофренией воспитываются и обучаются в течение своего детства и от­рочества со всеми сопутствующими затратами, и все это для того, чтобы оказаться инвалидами — как раз тогда, когда они должны были бы стать трудоспособными, вносящими свой вклад в развитие экономики членами общества. Боль­шинству из 1,8 миллиона больных шизофренией требуется постоянный уход в виде временных госпитализаций или длительного лечения в психиатрических клиниках, социаль­ные пособия, возмещение судебных издержек, социальные

Масштабы бедствия ___________________________ 37_

услуги, услуги психологических и психиатрических кон­сультаций и тому подобное. К моменту начала своего забо­левания больные шизофренией еще не вышли за рамки трудоспособного возраста, как это часто бывает с больными болезнью Альцгеймера. Они и не умирают так быстро, как это бывает с онкологическими пациентами. Если бы какой-нибудь инопланетянин захотел создать болезнь, способную нанести нашей планете максимальный ущерб, то ничего лучше шизофрении он бы не придумал. В экономическом отношении шизофрения причиняет ущерб трижды: общест­во должно воспитывать и обучать человека, который впос­ледствии заболеет; большинство больных не способны вно­сить свой экономический вклад в развитие общества, и в то же время многие из них требуют от общества дорогостояще­го ухода и услуг на протяжении всей оставшейся жизни.

«Стоимость» шизофрении можно также сравнить с теми суммами, в которые обходятся обществу другие болезни. Так, в Австралии затраты на лечение шизофрении сравни­вались с затратами на лечение заболеваний сердечно-сосу­дистой системы. Несмотря на то, что последние встречаются в Австралии в 12 раз чаще, чем шизофрения, общие прямые. и косвенные затраты на больных шизофренией оказались в шесть раз больше, чем на кардиологических больных, при­чем в эти суммы даже не была включена стоимость пенсий и социальных пособий. Поскольку пособия выплачиваются больным шизофренией на протяжении гораздо более дли­тельного времени, чем пациентам с заболеваниями сердеч­но-сосудистой системы, разрыв в стоимости может оказать­ся еще больше.

Огромные денежные затраты на шизофрению Подводят нас к вопросу об экономической эффективности исследова­ний этой болезни. Как мы увидим в главе 6, на Западе шизофрения является одной из наименее активно изучае­мых болезней. В австралийском исследовании, на которое мы ссылались выше, приводятся данные о том, что сумма, выделяемая на изучение шизофрении, равна одной четыр­надцатой части средств, отводящихся на исследование забо­леваний сердечно-сосудистой системы. Учитывая относи­тельную «стоимость» этих заболеваний для общества, даже с экономической точки зрения это можно считать просто разбазариванием средств. Расчеты по США показывают,

38 _______________________________________ Глава 1

что если бы к 1998 году результаты научных исследований позволили сократить затраты на шизофрению лишь на 10 процентов, то в следующее десятилетие экономический эффект составил бы 180 миллиардов долларов.

С точки зрения внутренней политики, следовательно, было бы вполне разумным выделять побольше средств на исследование причин возникновения шизофрении и спосо­бов ее лечения. Груз, возлагаемый шизофренией на плечи налогоплательщиков, довольно тяжел, это отмечалось еще в 1855 году в материалах Массачусетской комиссии по луна­тизму:

С какой бы стороны мы не взглянули на них, эти лунатики явля­ются серьезным бременем для всего общества. Лечась только в относительно краткий период обострения болезни и не лечась в течение всей своей остальной жизни, они не только не производят продукцию, но едят не выращенный ими хлеб, потребляют не. произведенные ими товары и услуги, получая при этом вспомо­ществование из общественной казны.

И все-таки самую дорогую цену, которую невозможно измерить никакими деньгами, платят сами больные шизо­френией и их родственники. В самом деле, как оценить ущерб, причиняемый тем обстоятельством, что человеку, который нормально развивался до определенного возраста, однажды ставят диагноз «психиатрическое заболевание» и говорят, что он может сопутствовать ему всю оставшуюся жизнь? Все надежды, чаяния, планы, все мечты внезапно оказываются разбитыми. Для семей с новорожденными тра­гедией является церебральный паралич или болезнь Дауна; для семей с пожилыми людьми такой трагедией является рак или болезнь Альцгеймера. Однако нет другой такой болезни, чья «неэкономическая» цена была бы так высока, как у шизофрении. Это самая дорогостоящая болезнь из всех возможных.

Когда появилась шизофрения?

История возникновения шизофрении всегда вызывала спо­ры среди ученых. С одной стороны, есть специалисты, заявляющие, что «шизофрения существовала всегда... есть неоспоримые факты, говорящие о древности этой болезни».

Масштабы бедствия _______________________ 39

В качестве доказательства приверженцы гипотезы древнего происхождения шизофрении цитируют санскритские источ­ники или ссылаются на библейские персонажи — вавилон­ского царя Навуходоносора (в течение семи лет поедавшего траву, как скот на выпасе) и пророка Иезекиля (у которого были слуховые и зрительные галлюцинации). Они также настаивают на том, что больные шизофренией должны со­держаться в домашних условиях, что их болезнь — от Бога, и что ее вообще нельзя считать заболеванием в обыч­ном понимании этого слова. С другой стороны, их оппонен­ты (к которым принадлежу и я) полагают, что в большин­стве приводимых примеров речь идет о людях с мозговыми травмами (родовыми или полученными в бою или драке) или заболеваниями (эпилепсией, сифилисом, вирусным эн­цефалитом), при которых могут иметь место психотические симптомы, а случаев «настоящей» шизофрении, сопровож­дающейся слуховыми галлюцинациями и возникающей в раннем возрасте, фактически описано не было.

Серьезный интерес представляют некоторые случаи ши­зофрении, известные из истории Позднего Средневековья. В Лондоне в те времена было открыто несколько небольших психиатрических лечебниц, называвшихся «вифлеемскими» (Bethlem Hospitals, отсюда происходит и слово «бедлам»). Король Генрих VI (1421-1471) страдал болезнью, очень напоминающей шизофреническое расстройство. Именно Генриха VI Шекспир выбрал в качестве прототипа героя своей первой пьесы, написанной в 1591 году. В «Гамлете» (1601) главный герой был лунатиком, а Офелия сошла с ума, узнав, что ее отец был убит любимым ею человеком. Найджел Барк практически уверен, что Эдгар, сын Глосте­ра из «Короля Лира», этот «бедный юродивый Том», был шизофреником, хотя и не может исключить, что тот лишь симулировал сумасшествие. Некоторые специалисты по ши­зофрении считают, что известный английский средневеко­вый проповедник Джордж Тросc, у которого в молодости отмечались зрительные и слуховые галлюцинации, а также кататоническое поведение, является ярким примером чело­века с шизофреническим расстройством, однако другие уче­ные полагают, что симптомы, наблюдавшиеся у Джорджа Тросса, больше подходят для алкогольного психоза.

40 ___________________________________ Глава 1

В XVIII веке отмечены отдельные случаи заболевания, которое могло бы быть диагностировано как шизофрения, но число их крайне незначительно. И вдруг внезапно, на переломе столетий, шизофрения появляется в той своей форме, которую уже ни с чем другим не спутаешь. В одно и то же время Джон Хэслам в Англии и Филипп Пинель во Франции, независимо друг от друга, описали случаи заболевания, являющегося, вне всякого сомнения, шизофре­нией. После этого в течение всего XIX века количество описанных случаев этого заболевания все возрастало. Этот период можно считать временем драматического вторжения шизофрении в нашу жизнь. В 1809 году вышло второе издание книги Хэслама «Наблюдения над безумием», пре­красной работы с описанием бреда, галлюцинаций, мысли­тельных расстройств и даже результатами патологоанатоми-ческого исследования головного мозга. Составленные им истории болезни не оставляют никакого сомнения, что это именно то, что сегодня мы называем шизофренией. В 1810 году Хэслам опубликовал подробное описание одного пациента —шизофреника, дав своей работе заглавие «Ил­люстрация сумасшествия: уникальный случай безумия» и заставляя нас, таким образом, предполагать, что в то время подобные случаи были совершенно не типичны.

Начиная с наблюдений Джона Хэслама и Филиппа Пи-неля вплоть до конца девятнадцатого века в Европе продол­жались споры по поводу того, происходит ли увеличение количества случаев безумия и если да, то почему. Еще в 1829 году сэр Эндрю Холлидей предупреждал, что «за пос­ледние двадцать лет количество психиатрических больных возросло более чем в три раза», а в 1835 году Дж. Причард добавил, что «везде бросается в глаза явное увеличение числа больных... Случаев сумасшествия стало гораздо боль­ше, чем раньше». Во Франции Э. Реноден в 1856 году опубликовал развернутые данные о распространении без­умия — особенно в городах и среди молодежи, а на следу­ющий год, в Англии, Джон Хокс писал: «Я очень сомнева­юсь, что когда-либо в истории было такое же количество сумасшедших, как в наши дни». В 1873 году Харрингтон Тьюк предупреждал, что «вал безумия медленно нараста­ет», а через три года Р. Джеймисон сказал: «Наиболее

Масштабы бедствия __________________________ 41_

заметным явлением наших дней стало вселяющее тревогу увеличение числа сумасшедших».

Те, кто верил в реальный рост количества психических заболеваний, предлагали этому самые разные объяснения, начиная с отрицательного влияния на наследственность уве­личившегося числа браков между кровными родственника­ми и возросшей, вследствие развития цивилизации, слож­ности жизни, вплоть до влияния мастурбации, алкоголизма и развития железных дорог. Те же ученые, кто отстаивал противоположную точку зрения, заявляли, что имеет место статистический артефакт, вызванный увеличением продол­жительности жизни психически больных людей, обществен­ным движением за изоляцию «беспокойных» лиц в спе­циальных заведениях и индустриализацией, приведшей к тому, что люди вынуждены ходить на работу и больше не могут держать своих больных родственников дома. Англий­ский ученый Эдвард Хей детально проанализировал все эти аргументы и сделал вывод, что скорее всего в XIX веке действительно имело место увеличение числа психических заболеваний.

В Соединенных Штатах осознание возможного роста ко­личества душевных заболеваний произошло несколько поз­днее, чем в Европе. Первая американская психиатрическая клиника открылась в Уйльямсбурге (штат Виргиния) в 1773 году. В ней имелось 24 койки, но в течение 30 лет они так ни разу и не были заняты все одновременно. За 43 года, в период с 1773 по 1816 годы, не было открыто больше ни одной подобной клиники, а в течение следующих тридцати лет их появилось еще 22.

На приведенном ниже графике (рис. 2) показано увели­чение числа пациентов психиатрических клиник в США с 1830 по 1950 годы. Первое публичное заявление о росте душевных заболеваний прозвучало в 1852 году со стороны Плайни Эрла, одного из основателей Американской психи­атрической ассоциации, предупреждавшего, что «умалишен­ных становится все больше». В 1854 году Эдвард Джарвис провел обширное обследование психиатрических больных в штате Массачусетс и убедился, что их число значительно возросло. В 1871 году Джарвис писал: «Доступные данные, независимо от их источников, неопровержимо свидетельст-

42 _______________________________________________ Глава 1

Рис. 2. Число пациентов в психиатрических клиниках США (в расчете на 100 000 человек) за период с 1830 по 1950 годы.

вуют об увеличении числа умалишенных». В 1894 году ди­ректор одной из массачусетских психиатрических клиник добавил, что «количество психически больных по сравне­нию с приростом населения увеличивается в два раза быст­рее... Это продолжается уже 50 лет».

С началом первой мировой войны интерес к распростра­нению душевных заболеваний спал. Более того, ретроспек­тивный анализ, проведенный в работах Джеральда Гроба («Заведения для душевнобольных в США», 1973) и Дэвида Ротмана («Что такое психиатрическая больница», 1971) да­ет некоторые основания считать, что реального увеличения случаев безумия не было, что скорее имел место своего рода социологический артефакт. Таким образом, сейчас мы не можем уверенно сказать, происходил в описанный период рост числа душевных заболеваний или нет. Если отмеченное явление действительно существовало, а, с большой долей вероятности, так оно и было, этот факт может дать нам ключ к разгадке причин возникновения шизофрении.

Масштабы бедствия ________________________ 43