Механизм возникновения сердечных шумов

Шумы сердца (а также шумы над областью сосудов) – это относительно продолжительные звуки, которые возникают при турбулентном движении крови (лат. turbulentia – беспокойство, бурление; turbulеntus – беспорядочный, хаотичный, вихревой). Турбулентное движение – это движение, при котором происходит интенсивное перемешивание различных слоев текущей жидкости. Турбулентное движение противоположно (является антиподом) ламинарному движению (лат. lamina – полоска, пластина), при котором слои жидкости текут параллельно, не перемешиваясь. Турбулентность возникает вследствие нарушения нормального соотношения 3-х гемодинамических параметров: 1) скорости кровотока (линейной и/или объемной); 2) вязкости крови; 3) диаметра (размера) отверстия клапана или просвета сосуда. Сейчас считается доказанным, что универсальным, часто решающим фактором возникновения шума является увеличение скорости кровотока. При нормальной скорости кровотока движение крови происходит бесшумно, причем у стенки сосуда тонкий слой крови относительно малоподвижен, а в центре течение более быстрое. С увеличением скорости выше определенного критического уровня в протекающем потоке крови возникают вихреобразные движения – турбуленции, которые и создают условия для возникновения шума. При этом образуются также микропузырьки (по механизму кавитации) и возникает вибрация окружающих тканей сердца и крупных сосудов. Влияние скорости кровотока на громкость шума убедительно прослеживается на примере шунтов слева- направо при врожденных перегородочных дефектах. Так, большáя скорость тока крови слева-направо через небольшой межжелудочковый дефект (ДМЖП) способствует появлению чрезвычайно громкого систолического шума. По отношению к нему можно применить английское выражение «Much noise about nothing» («Много шума из ничего»). В то же время скорость кровотока слева- направо через межпредсердный дефект (ДМПП) незначительна из-за небольшой разницы давления между левым и правым предсердиями, и шум в области этого шунта не возникает. Точнее шум при ДМПП все же возникает, норегистрируется он не в области шунта, а во II-м межреберье слева от грудины, т.к. он возникает в устье лѐгочной артерии в связи с увеличенным кровотоком через лѐгочную артерию (в связи с развитием относительного стеноза лѐгочной артерии). Скорость же кровотока обусловлена, в свою очередь, градиентом давления: чем он выше, тем интенсивнее шум; поэтому, например, при ДМЖП по мере нарастания лѐгочной гипертензии, увеличения давления в правом желудочке и возникновении так называемого уравновешенного сброса (т.е. при ухудшении состояния больного) межжелудочковый гра- диент давления снижается, скорость движения крови уменьшается и интенсивность шума уменьшается. Считается, что скорость кровотока имеет отношение не только к механизму возникновения шума, но и определяет: 1) характер шума, 2) его частотность, 3) длительность и 4) форму шума. Так, шумы, возникающие при небольшой скорости кровотока (диастолический шум митрального стеноза), – низкочастотные, а при высокой скорости (диастолический шум аортальной регургитации), – высокочастотные. В настоящее время для объяснения сердечных шумов предложена единая теория возникновения шумов по принципу «арфы Эола». Согласно этой теории, при увеличении скорости движения крови через нормальный или измененный клапан (отверстие) возникают вихреобразные движения – упоминавшиеся выше турбуленции. При встрече такой турбулентной струи (таких «вихрей») крови (аналогично ветру в арфе Эола) с окружающим замедленным или инертным током крови вихри (турбуленции) усиливаются и вызывают вибрацию всех окружающих структур: 1) клапанов, 2) хорд, 3) стенок сердца, 4) сосудов, т.е. фактически от турбулентной струи крови в сердце происходит то же, что происходит от ветра в арфе Эола. Максимальные турбуленции возникают в «получающих» полостях или сосудах, например, в левом предсердии при митральной регургитации, в левом желудочке при аортальной регургитации, в корне аорты при аортальном стенозе. Совокупность всех вибраций передается на грудную стенку и воспринимается при аускультации как шум. Увеличение скорости кровотока определяет появление шума, независимо от фазы сердечного цикла. Поэтому, поскольку наибольшее ускорение кровотока происходит во время систолы, то все так называемые функциональные акцидентальные, т.е. несущественные, или невинные, шумы, в возникновении которых играет роль только ускорение кровотока (и нет органических изменений клапанов сердца), – всегда систолические. В диастолу же (в силу того, что это именно диастола) простое ускорение кровотока не может достигать такой величины, чтобы возникал шум (без органических изменений кла- панов сердца), поэтому в диастолу функциональных акцидентальных (т.е. невинных) шумов не бывает. Любой диастолический шум должен рассматриваться как патологический, пока не доказано обратное. Диастолические же градиенты давления обычно так малы, что само присутствие шума в диастолу говорит о ненормально высоком градиенте. Так называемые «доброкачественные» (функциональные невинные) систолические шумы это шумы, порождаемые потоком крови (и больше ничем, т.е. в отсутствии какого- либо органического дефекта). Поскольку градиент систолического давления достигает максимального значения в ранней части систолы и поток максимален в раннюю фазу систолы желудочков, то все «доброкачественные» функциональные шумы, то есть шумы, порождаемые потоком и только потом крови, в типичном случае находятся в первой половине ранней систолы, имеют малую продолжительность и не переходят во II тон. К основной причине шума – увеличению скорости тока крови – могут присоединяться другие факторы, а именно: 1) изменение вязкости крови; 2) увеличение массы выбрасываемой крови; 3) неровности сосудистой стенки или отверстия, через которые протекает кровь; 4) изменение радиуса клапанного отверстия или сосуда по току крови (т.е. его сужение или расширение).

Следовательно, для правильной оценки клинической значимости выслушиваемого шума необходимым условием является понимание его причины. Совершенно иной механизм имеют экстракардиальные шумы, которые возникают при трении тканей, окружающих сердце (перикард, плевра).

      Характеристика шумов.

Шуму даются следующие характеристики:

а) отношение к фазам деятельности сердца (систолические, диастолические, непрерывные);

б) продолжительность шума:

В систолу выделяют три группы: протосистолический, или ранний систолический (начинается сразу после I тона), мезосистолический и поздний систолический. В диастолу выделяют протодиастолические шумы (ранний и задержанный) и пресистолический шум, или поздний диастолический шум, который выслушивается в самом конце диастолы, перед I тоном.Диастолические шумы всегда патологические!

в) громкость (интенсивность) шума;

г) локализация – место наилучшего выслушивания шума (punctum maximum);

д) характер (тембр) шума;

е) проведение (иррадиация) шума;

ж) форма (конфигурация) шума.