Особенности системы гемостаза у новорожденных

Система гемостаза у новорожденного сбалансирована, но на более низком уровне, чем у старших детей и у взрослых. На состояние системы гемостаза новорожденных значительно влияют сроки перевязки пуповины и первого прикладывания к груди. В частности, ранняя перевязка пуповины до полного перетекания крови из плацентарных сосудов в кровоток ребенка приводит к значительно большему снижению витамин К-зависимых факторов свертывания к 3—4 дням жизни.

Особенности системы гемостаза при рождении у здоровых доношенных детей (согласно данным литературы):

1. Тенденция к гиперкоагуляции цельной крови: укорочены протромбиновое и тромбиновое время, повышенное количество в крови фрагментов протромбина, пептида, активирующего протеин С, ферментов, ингибирующих комплекс антитромбин-тромбин, продуктов деградации фибриногена и фибрина. В то же время отмечаются низкий уровень (50—60% уровня в плазме у взрослых и детей старше 1 мес. жизни) как прокоагулянтов (II, VII, IX, X факторы), факторов контакта (XI, XII, прекалликреин и высокомолекулярный кининоген), так и многих антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С). Характерны нормальные уровни факторов I и V, XIII и повышение уровня факторов VIII и Виллебранда, концентрация которых в плазме при рождении даже выше, чем у взрослых.

2. Транзиторно (в пределах первого получаса-часа жизни) отмечается резко повышенная активность фибринолиза (за счет высокого уровня активаторов плазминогена при низком уровне их ингибиторов и тканевых активаторов плазминогена). Затем активность фибринолиза резко падает, что особенно выражено у недоношенных детей. Плазминоген сразу после рождения фетальный и характеризуется сниженным количеством манозы и сиаловых кислот, имеет пониженную энзиматическую активность и меньше связывается с рецепторами.

3. Нормальное количество тромбоцитов при рождении (микроскопически тромбоциты новорожденных не отличаются от тромбоцитов взрослых и имеют все виды гранул) с некоторым снижением количества к концу первого дня жизни. Активация тромбоцитов высокая, но к концу первых суток жизни их способность к адгезии низкая. Адгезивно-агрегационная способность тромбоцитов устанавливается на 3-4 сутки, как у взрослых.

4. Повышенная проницаемость, хрупкость сосудистой стенки при высокой ее простациклиновой активности и способности синтезировать оксид азота, что способствует вазодилатации.

5. На 2-3-й день жизни из-за сравнительно низкой белково-синтетической функции печени и дефицита витамина К уровни в плазме крови факторов протромбинового комплекса (витамин-К-зависимые прокоагулянты крови - II, VII, IX, X факторов) снижаются до 30—40% от уровня взрослых и далее повышаются, но даже к 6 мес. уровень большинства из них ниже, чем у взрослых, что, возможно, связано с большим их клиренсом (продолжительностью жизни в крови ребенка).

У здоровых доношенных детей описанные особенности гемостаза не сопровождаются какими-либо проявлениями склонности к кровоточивости, и в дальнейшем в течение нескольких недель постепенно нивелируются. Недоношенность приводит к более выраженному снижению уровней прокоагулянтов и антикоагулянтов, у таких детей существенно возрастает риск как геморрагических, так и тромботических осложнений, особенно синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

С точки зрения общего гемостатического потенциала в первые минуты/часы жизни преобладают прокоагулянтные и проагрегантные влияния. Это связано с целым рядом обстоятельств:

- стрессовой гиперкатехоламинемией (известно, что адреналин является не только агрегантом, но и общим активатором тромбиновой, кининовой и системы комплемента);

- повышенным содержанием АКТГ, СТГ, ангиотензина II (AT II), альдостерона, также стимулирующих гемостаз;

- поступлением тканевого тромбопластина при отслойке плаценты;

- физиологической полицитемией;

- повышенной потерей воды с поверхности кожи, влияющей на реологические свойства крови;

- переходным состоянием системной гемодинамики, т.е. временным функционированием фетальных шунтов, влияющих на гемодинамические и, следовательно, функциональные свойства клеток крови;

- притоком крови с повышенным содержанием кислорода в ранее ишемизированные отделы легких, мышц, мезентериальные сосуды, что может активировать лейкоциты и эндотелиоциты;

- транзиторной активацией гликолиза и ацидоза;

- повышенным эритродиерезом, приводящим к поступлению АДФ и других веществ, активирующих тромбоциты и их адгезию;

- стимулирующим влиянием на агрегацию тромбоцитов невысокой не прямой гипербилирубинемии, отмечаемой в эти сроки.

Выраженный колебательный характер большинства гемостатических параметров у одного и того же здорового доношенного новорожденного в раннем неонатальном периоде является физиологическим явлением, позволяющим всем системам адаптироваться к внеутробной жизни.