Лечение неонатальной желтухи:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования

«ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

 

 

УТВЕРЖДАЮ

Заведующий кафедрой

«Педиатрия»

___________В.И. Струков

«_____» ___________ 201___ г.

 

 

В.И.Струков,

Г.В. Долгушкина

Неонатология

 

 

Методические рекомендации к практическим занятиям

по дисциплине «Педиатрия»

для студентов IV- V курса специальности «Лечебное дело»

 

 

VIII семестр

ЗАНЯТИЕ 1.1

Обмен билирубина. Желтухи новорожденных.

Содержание занятия

Метаболизм билирубина, особенности обмена билирубина у новорожденных. Классификация желтух. Конъюгационные желтухи (гипербилирубинемия вследствие замедленной конъюгации билирубина, гипербилирубинемиянедоношенных, семейная транзиторная гипербилирубинемия, синдром Жильбера, синдром Криглера-Найяра). Гемолитические желтухи (гемолитическая болезнь новорожденных, наследственный сфероцитоз, ферментопатии эритроцитов, дефицит витамина Е). Паренхиматозные желтухи (синдром Ротора, синдром Дабина-Джонса, фетальный гепатит, постнатальный гепатит). Механические желтухи (атрезия желчевыводящих путей, синдром сгущения желчи).

Цель занятия

Знать:билирубиновый обмен плода и новорожденного, этиопатогенез развития желтухи у новорожденных,клинические проявления желтушного синдрома в зависимости от патогенетических механизмов, особенности клиники, объективного осмотра, лабораторных показателей для дифференциации желтух; предвестники ядерной желтухи, клинику билирубиновой энцефалопатии; виды лечения, исходы и осложнения неонатальных желтух.

Уметь: оценивать факторы риска течения беременности и родов, акушерский анамнез в развитии желтух, проводить осмотр новорожденного, дифференциальную диагностику физиологической и патологических желтух, устанавливать диагноз неонатальной желтухи по МКБ-10, определять показания к консервативным и оперативным методам терапии.

 

Актуальность занятия

Данное занятие вносит вклад в формирование компетенций ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-15, ПК-16.

План занятия

1. Организационные вопросы – 10 мин.

2. Разбор материала занятия – 240 мин.

3. Самостоятельная работа студентов – 90 мин.

4. Контроль конечного уровня знаний – 20 мин.

Оснащение занятия

1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ.

2.Стандарты первичной медико-санитарной помощи.

3.Таблицы, слайды, амбулаторные карты, данные анализов.

 

Методические указания

Обмен билирубина.

I этап В макрофагах печени, селезенки и костного мозга гемоглобин эритроцита (75-85%), миоглобин (10-20%), цитохром (2,5%) и пероксидаза (2,5%) распадаются с образованием гема. Под влиянием микросомального фермента гемоксигеназы и при участии кислорода и кофермента НАДФН гем расщепляется на железо, монооксид углерода и биливердин.

II этап ​Цитозольный фермент биливердинредуктаза трансформирует биливердин в жирорастворимое вещество билирубин (свободный или неконъюгированный, или непрямой билирубин).

III этап ​Образовавшийся в макрофагах непрямой билирубин в свободном состоянии поступает в кровь, где прочно связывается с альбумином и транспортируется в синусоиды печени (1 г альбумина может связать от 1 до 8,2 мг билирубина).

IV этап ​В синусоидах печени на уровне мембраныгепатоцитанеконъюгированный(непрямой) билирубин отделяется от альбумина и диффундирует с помощью транспортных белков из капилляра через слой воды, окружающей гепатоцит, и цитомембрану внутрь гепатоцита.

V этап​В гепатоцитах под влияниеммикросомальногоферментауридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (УДФГТ)неконъюгированный (непрямой) билирубин связывается (конъюгируется) с глюкуроновой кислотой, и в значительно меньшей степени - с сульфатами, ксилозой, глюкозой. Образуются моно- и диглюкуронид билирубина (конъюгированный или прямой, или связанный водорастворимый билирубин).

VI этап ​Конъюгированный (прямой) билирубин секретируется в просвет желчных капилляров и в составе желчи, пройдя желчные протоки, поступает в желчный пузырь и кишечник.

VII этап ​В толстой кишке конъюгированный (прямой) билирубин подвергается гидролизу с образованием уробилиногена. Часть уробилиногена реабсорбируется в кишечнике и вновь поступает в кровь (этот путь называется кишечно-печеночная рециркуляция билирубина).

VII этап​В кишечнике часть уробилиногена через геморроидальные вены попадает в почки и выделяется с мочой в виде уробилина. Оставшаяся часть уробилиногена под действием микрофлоры кишечника трансформируется в стеркобилиноген, который под действием О2 превращается в стеркобилин и выделяется с калом.

 

Неонатальная желтуха – появление видимого желтушного окрашивания кожных покровов и слизистых новорожденного вследствие повышения уровня общего билирубина в сыворотке крови. Гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, иктеричность кожных покровов – у 60-70% детей. Это обусловлено следующими особенностями пигментного обмена у новорожденных:

1. Повышенное образование билирубина (в 2-3 раза больше, чем у взрослых) вследствие:

а) укороченной продолжительности жизни эритроцитов с фетальным гемоглобином;

б) физиологической полицитемии;

в) повышенного образования билирубина из неэритроцитарных источников (миоглобин, цитохром, пирролы и др.) в условиях катаболической направленности обмена веществ.

2. Пониженная функциональная способность печени, проявляющаяся:

а) снижением захвата непрямого билирубина гепатоцитами;

б) низкой способностью к конъюгации билирубина из-за слабой активности глюкуронилтрансферазы вследствие угнетения ее гормонами матери (активность ГТФ увеличивается на 50% в течение первой недели, достигая уровня взрослых только к 1–2 месяцам жизни);

в) снижением способности к экскреции билирубина из гепатоцита.

3. Повышенное поступление непрямого билирубина из кишечника в кровь всвязи с:

а) высокой активностью β-глюкуронидазы в стенке кишечника;

б) поступлением части крови из кишечника через аранциев проток в нижнюю полую вену, минуя печень, т.е. нарушением энтерогепатогенной циркуляции билирубина;

в) стерильностью кишечника и слабой редукцией желчных пигментов.

Важной задачей медицинского работника в период наблюдения за состоянием здоровья новорожденного ребенка является дифференциальная диагностика физиологических особенностей и патологических нарушений билирубинового обмена.

Физиологическая желтуха обусловлена транзиторным повышением концентрации билирубина в крови, связанным с физиологическими особенностями обмена веществ в раннем неонатальном периоде.

Клинические критерии:

• появляется спустя 24-36 часов после рождения;

• нарастает в течение первых 3-4 дней жизни;

• начинает угасать с конца первой недели жизни;

• исчезает на второй-третьей неделе жизни;

• общее состояние ребенка - удовлетворительное;

• не увеличены размеры печени и селезенки;

• обычная окраска кала и мочи.

Лабораторные критерии:

• концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) - < 51 мкмоль/л;

• концентрация гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в крови соответствует норме;

• максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови: ≤256 мкмоль/л у доношенных и ≤ 171 мкмоль/л у недоношенных;

• общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции;

• относительная доля прямой фракции составляет менее 20%.

Любые отклонения от «нормального течения» физиологической желтухи должны рассматриваться как признаки патологии.

Патологическая гипербилирубинемия характеризуется:

- более раннее появление (до 24 часов жизни),

- более позднее нарастание (после 3-4 суток),

- длительное сохранение (более 3-х недель),

- «волнообразное» течение,

- наличие бледности кожных покровов или зеленоватого оттенка,

- ухудшение общего состояния ребенка на фоне прогрессирующего нарастания желтухи,

- темный цвет мочи или обесцвеченный стул,

- увеличение концентрации общего билирубина в крови (>240 мкмоль/л у доношенных и >150 мкмоль/л у недоношенных),

- относительное увеличение прямой фракции билирубина; -

 Выделяют четыре основных механизма развития патологической гипербилирубинемии:

1. Гиперпродукция билирубина за счет гемолиза;

2. Нарушение конъюгации билирубина в гепатоцитах;

3. Нарушение экскреции билирубина в кишечник;

4. Сочетанное нарушение конъюгации и экскреции.

В связи с этим на этапе родильного дома с практической точки зрения целесообразно выделять четыре типа желтух:

1) гемолитические;

2) коньюгационные;

3) механические;

4) печеночные.

Кроме того, выделяют ряд других классификаций, в том числе по причине и механизму развития желтуха, по степени тяжести, по уровню поражения печени и т.д.

Этиопатогенетическая классификация неонатальных желтух (Шабалов Н.П., 2004).

Наследственные	Приобретенные
Повышенная продукция билирубина
1. Эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз и др.) 2. Эритроцитарные энзимодефициты (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и др.) 3. Гемоглобинопатии	1. ГБН 2. Секвестрация крови 3. Синдром заглоченной крови 4. Полицитемия 5. Лекарственный гемолиз 6. Повышенная энтеро-гепатогенная циркуляция билирубина (пилоростеноз, непроходимость кишечника)
Пониженный клиренс билирубина
1. Дефект захвата билирубина гепатоцитами (б. Жильбера) 2. Дефекты конъюгации (с. Криглера-Наджара 1 и 2 типы, Люцей-Дрисколла) 3. Дефекты экскреции билирубина из гепатоцита (с. Дабина-Джонса, Ротора) 4. Симптоматические (гипотиреоз, галактоземия и др.)	1. Дефициты гормонов (гипотиреоз, гипопитуитаризм) или их избыток (желтуха материнского молока) 2. Гепатиты (инфекционные, токсические) 3. Полное парентеральное питание
Обструктивные (механические) желтухи
1. Атрезия или гипоплазия внепеченочных желчных путей фетального типа – синдромальные аномалии желчных путей в сочетании с другими ВПР (синдром Алажилля, трисомии 13, 18, 21 пар хромосом) 2. Семейные несиндромальные холестазы (Байлера, Мак-Элфреша) 3. Симптоматические холестазы (муковисцидоз, дефицит α1-антитрипсина и др.)	1. Атрезия или гипоплазия внепеченочных желчных путей из-за перинатального гепатита 2. Внутрипеченочные атрезии и гипоплазии желчных путей при перинатальном гепатите, циррозе 3. Стеноз или киста общего желчного протока 4. Холедохолитиаз 5. Сдавление опухолями 6. Синдром холестаза
Желтухи смешанного генеза
1. Транзиторная (физиологическая) желтуха новорожденных 2. Неонатальная желтуха недоношенных 3. Сепсис

Классификация желтух по степени тяжести (шкала Крамера)

Конъюгационные желтухиобусловлены нарушением коньюгации билирубина в гепатоцитах. К ним относятся:

1. Желтуха недоношенных: встречается приблизительно у 80% всех недоношенных (у доношенных – в 60% случаев), выражена более резко и более длительно (иногда до 3-4 недель) по сравнению с доношенными детьми. Желтуха развивается в более ранние сроки (1-2 сутки), что обуславливает необходимость дифференциальной диагностики с гемолитической болезнью новорожденных.

Выраженность гипербилирубинемии у недоношенных не зависит от массы тела при рождении, но находится в прямой зависимости от степени зрелости плода и наличия заболеваний у матери во время беременности. Желтуха в данном случае связана с морфофункциональной незрелостью ребенка.

Причинами более частых и более выраженных желтух у недоношенных детей в отличие от доношенных являются: 1) повышенное разрушение эритроцитов из-за меньшей продолжительности их жизни (40-60 дней у недоношенных и 80-90 дней – у доношенных); 2) меньшей активностью глюкуронилтрансферазной и других ферментных систем печени из-за ее незрелости; 3) низкое содержания транспортных белков; 4) склонность к холестазу из-за более выраженной узости и недостаточного количества желчных протоков и в 5 раз меньшего содержания желчных кислот в желчи; 5) более медленное становление нормальной кишечной флоры, необходимой для образования стеркобилина, а также длительно функционирующий аранциев протока, через который непрямой билирубин из кишечника минуя печень поступает в общий кровоток.

Риск развития ядерной желтухи у недоношенных детей выше, чем у доношенных в связи с: гипоальбуминемией (билирубинсвязывающая способность), недостаточным количеством подкожно-жировой клетчатки (билирубинудерживающая способность), более проницаемым гематоэнцефалическим барьером.

2. Синдром Люцей — Дрисколла — транзиторная семейная конъюгационная гипербилирубинемия: у некоторых женщин во время беременности и после родов продуцируется недифференцированный ингибитор глюкуронилтрансферазы, который снижает процесс конъюгации свободного билирубина с глюкуроновой кислотой, вызывая раннюю тяжелую конъюгационную гипербилирубинемию. При своевременном переводе ребенка на искусственное вскармливание желтуха постепенно уменьшается; в течение 1-2 месяцев наступает выздоровление.

3. Синдром Криглера-Найяра – это наследственная ферментопатия. Первичная причина данного заболевания — повреждение гена, кодирующего фермент — глюкуронилтрансфераза (УДФГТ).Различают два типа данной патологии:

· I тип. В этом случае фермент УДФГТ не активен. Наблюдается мутация гена, на фоне которой образуется поврежденный фермент, неспособный полноценно функционировать. Вследствие чего, происходит разрушение патологического УДФГТ.

· II тип (Синдром Ариаса). В этом случае резко снижается активность УДФГТ, но, в то же время, строение его сохраняется в норме.

Клинически заболевание характеризуется желтухой печеночного генеза и тяжелыми неврологическими нарушениями. Специфического лечения заболевания не существует (за исключением трансплантации печени), терапия сводится к увеличению разрушения и элиминации билирубина из организма (гемосорбция, фототерапия, плазмаферез). Прогноз синдрома Криглера-Найяра 1-го типа исключительно неблагоприятный – из-за полного отсутствия активности фермента уридиндифосфатглюкуронидазы 1 больные умирают на протяжении первого года жизни из-за осложнений ядерной энцефалопатии. Профилактика этого состояния возможна только в рамках консультации генетика для родителей, имеющих отягощенную наследственность по этому заболеванию, а также при помощи пренатальной диагностики.

4. Синдром Жильбера - наследственное аутосомно-доминантное заболевание, которое характеризуется перемежающейся неконъюгированной гипербилирубинемией, так же в связи с недостаточностью фермента УДФГТ. Однако данное заболевание некоторыми авторами расценивается как наиболее мягкий клинический вариант функциональной гипербилирубинеми, манифестирующий под воздействием триггерного фактора – инфекция, физическая нагрузка, голодание.

Прогноз благоприятный, хотя гипербилирубинемия сохраняется пожизненно, синдром Жильбера не сопровождается повышением смертности. В качестве осложнения возможно развитие холелитиаза.

Клинико-лабораторные критерии конъюгационных желтух:

Динамика желтухи: появляется обычно не ранее 24 ч после рождения; продолжает нарастать после 4-х суток жизни; не угасает до конца 3-й недели жизни.

Особенности клинической картины: кожные покровы имеют оранжевый оттенок; общее состояние ребенка обычно – удовлетворительное, при выраженной гипербилирубинемии (например, сидром Криглера-Найяра 1 типа) – может ухудшаться; нет увеличения размеров печени и селезенки; обычная окраска кала и мочи.

Лабораторные критерии конъюгационной желтухи:• концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) – < 51 мкмоль/л; • концентрация гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов соответствует норме; • почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни < 6,8 мкмоль/л/час; • максимальная концентрация общего билирубина на 3– 4-е сут в периферической или венозной крови: > 256 мкмоль/л у доношенных, > 171 мкмоль/л у недоношенных; • общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции; относительная доля прямой фракции составляет< 10%.

Дифференциальная диагностика наследственных конъюгационных желтух:

Критерии:	Синдром Жильбера	Синдром криглера-Найяра 1 типа	Синдром криглера-Найяра 2 типа
Билирубин (мкмоль/л)	15-85	≥ 340	170-340
Глюкуронил- трансфераза	50%	0%	10%
Ядерная желтуха	нет	да	редко
Наследственность	Аутосомно- доминантный	Аутосомно- рецессивный	Аутосомно- доминантный
Эффект от фенобарбитала	да	нет	да

 

Гемолитические желтухи– это такие желтухи, при которых основным причинным звеном патогенеза гипербилирубинемиии является усиленный гемолиз эритроцитов. Такой вид желтухи характерен для следующих нозологий:

1. Гемолитическая болезнь плода и новорождённого (греч. haima кровь + lytikos способный разрушать; синоним: эритробластоз плода и новорожденного) - врожденное заболевание, характеризующееся усиленным распадом эритроцитов (гемолиз) и симптомами (отеки, желтуха, анемия), обусловленными токсическим действием продуктов гемолиза на организм.

В основе ГБН трансплацентарный переход материнских антител, вызывающих гемолиз эритроцитов плода.Вызывать иммунизацию способны более 60 антигенов, но в большинстве случаев ГБН связана с несовместимостью по системе Rh и АВ0. Реже причиной ГБН могут быть другие эритроцитарные антигены (Kell, Duffy, M, S, P и др.). По клинической форме выделяют отечную, желтушную, анемическую и смешанную формы. (Более подробно данная тема рассмотрена в УМП по дисциплине «Факультетская педиатрия»).

2. Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) - наследственное заболевание, вызванное мутациями в генах, участвующих в синтезе белков, создающих каркас мембран эритроцитов (в основном, спектрин, анкирин). Оболочка нормального эритро­цита двояковогнутой формы, она пропускает внутрь клетки ионы калия и непроницаема для натрия. При наследственном сфероцитозе дефектная мембрана эритроцита становится проницаемой для натрия. Проникая внутрь эритроцита, натрий повышает внутри-эритроцитарное осмотическое давление, в связи с чем вода уст­ремляется в эритроцит, что приводит к «отеку» эритроцита и изменению его формы до сферической. Следует отметить, что изменение формы эритроцита происходит в пери­ферической крови.

Сферичность эритроцитов и дефектность оболочки с утра­той эластичности препятствуют изменению их формы при про­хождении через узкие участки кровотока, например, при пере­ходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. В этих зонах эритроциты преждевременно разру­шаются макрофагами селезенки, т.е. характерен внутриклеточный гемолиз. Кроме того, для таких эритроцитов характерны нарушения клеточно­го метаболизма, общих функций мембраны, анома­лии переноса липидов и ионов и т.д., что также способ­ствуют преждевременному их лизису. Средняя про­должительность жизни эритроцитов при наследственном сфероцитозе составляет 10-12 дней.

Для диагностики обычно используется мазок крови, однако существуют и более специфические тесты (например, осмотическая хрупкость, тесты связывания красителя), также учитывается семейный анамнез.Специфика лечения данного заболевания включает лишь приём внутрь фолиевой кислоты, поскольку имеется повышенная потребность в ней вследствие увеличения продукции эритроцитов.

3. Ферментопатии эритроцитов = дефицит ферментов эритроцитов, имеют рецессивный тип наследования. Наиболее часто эритроцитарные энзимопатии связаны с недостаточностью таких ферментов, как глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, пируваткиназа и глютатион-редуктаза, что ведет к снижению продолжительности жизни эритроцитов. Клинические и гематологические проявления болезни зависят от локализации наследственного ферментного дефекта в эритроцитах. В гемограмме: отсутствует сфероцитоз, наблюдется нормохромная анемия, а также может быть анизо- и пойкилоцитоз, макроциты, овалоциты, акантоциты, пиропикноциты, при дефиците Г-6-ФД выявляются тельца Гейнца-Эрлиха. Диагноз устанавливают на основании сниженной активности определенного фермента в эритроцитах больного и у его родственников.Необходимость терапии, как правило, возникает только при появлении гемолитических кризов.

4. Дефицит витамина Е.Витамин Е – группа соединений (токоферолы и токотриенолы) - действует как антиоксидант, предотвращающий перекисное окисление полиненасыщенных жирных кислот в клеточных мембранах, в частности эритроцитов. Плазменные уровни токоферола варьируют вместе с общим уровнем липидов плазмы (сыворотки) крови. Недостаток витамина Е наблюдается чаще у недоношенных детей, что обусловлено несколькими факторами: ограниченными запасами витамина Е в тканях к моменту рождения, мальабсорбцией витамина Е в кишечнике, быстрым ростом ребенка, увеличивающим нутритивные потребности в целом. Основные симптомы дефицита витамина Е - умеренная гемолитическая анемия и неспецифические неврологические проявления, при прогрессировании дефицитного состояния развиваются нейропатии и ретинопатии. Лечение включает назначение а-токоферола ацетата в дозе 25 мг/сут.

Клинико-лабораторные критерии гемолитических желтух:

Динамика желтухи: появляется в первые 24 ч после рождения (обычно – первые 12 часов); нарастает в течение первых 3–5 дней жизни; начинает угасать с конца первой- начала второй недели жизни; исчезает к концу третьей недели жизни.

Особенности клинической картины: желтуха в сочетании с бледностью кожных покровов; увеличение размеров печени и селезенки; обычно – нормальная окраска кала и мочи, на фоне фототерапии может быть зеленая окраска стула и кратковременное потемнение мочи.

Для наследственных гемолитических желтух характерно отсроченное (после 24 ч жизни) появление вышеперечисленных клинических и лабораторных признаков, а также изменение формы и размеров эритроцитов при морфологическом исследовании мазка крови, нарушение их осмотической стойкости в динамике.

Лабораторные критерии: • Билирубин в пуповинной крови –– от ≤ 51 мкмоль/л, до > 51 мкмоль/л; • почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни > 5,1 мкмоль/л/час, в тяжелых случаях – > 8,5 мкмоль/л/час; • максимальная концентрация общего билирубина на 3–4-е сут в периферической или венозной крови: > 256 мкмоль/л у доношенных, > 171 мкмоль/л у недоношенных; • общий билирубин крови повышается преимущественно за счет непрямой фракции, относительная доля прямой фракции составляет < 20%; • ↓ Hb, ↓ RBC и ↑ Ret в клинических анализах крови в течение 1-й нед жизни.

 

Механические желтухиобусловлены нарушением экскреции коньюгированного билирубина.

Причины: 1) структурные дефекты – различные виды аномалий развития желчных протоков: аплазия, гипоплазия, атрезия желчевыводящих путей (которые могут сочетаться с врожденными пороками развития других органов, например, синдром Алажилля;2) кисты, опухоли, холелитиаз желчных протоков, а также сдавление их извне другими органами, опухолью; 3) синдром сгущения желчи – холестаз; 4) симптоматический холестаз (например, при муковисцидозе, за счет повышенной вязкости секрета).

При всех этих состояниях возникаетнарушение оттока, в результате чего из-за несоответствия между повышенной продукцией билирубина и ограниченной способностью к его выведению из организма развивается желтуха.

Клинико-лабораторные критерии механической желтухи:

Особенности клинической картины:желтушное окрашивание кожи с зеленоватым оттенком; увеличение и уплотнение печени, реже – селезенки; темная моча, обесцвеченный стул.

Лабораторные критерии: • высокий уровень общего билирубина за счет прямой фракции > 15%; • повышение ГГТ, холестерина, ЩФ и других маркеров холестаза;• отсроченное, умеренное повышение АЛТ, АСТ, АЛТ/АСТ ≤ 1; • отсутствие нарушений синтетической функции печени (нормальные концентрации в сыворотке крови альбумина, фибриногена, ПТИ > 80%).

При длительности холестаза более 1,5–2 недель отмечаются последствия нарушений всасывания в ЖКТ жиров и жирорастворимых витаминов в виде плохой прибавки массы, нейро- мышечных расстройств, кровотечений ЖКТ и др.

Дифференциальная диагностика между внепеченочным и внутрипеченочным холестазом у новорожденных детей.

Показатели	Внепеченочный холестаз	Внутрипеченочный холестаз
Стойкость ахолии стула	Постоянная	Непостоянная
Уровень ГГТ крови	­­­	­или¯
Визуализация ЖП при УЗИ	Не визуализируется	Визуализируется

Паренхиматозные (печеночные) желтухи являются результатом нарушения функции гепатоцитов с нарушением всех этапов внутриклеточного обмена билирубина. Основными причинами этого вида желтух являются инфекционные и токсические поражения печени, реже встречаются метаболические и эндокринные нарушения.

1. Синдромы Дабина—Джонсона и Ротора. Заболевания представляют собой наследственные доброкачественно текущие конъюгированные гипербилирубинемии.

Основное звено патогенеза при синдроме Дабина—Джонсона— частичное нарушение экскреторной функции гепатоцитов, а именно нарушение выделения из клетки билирубина, причем дефект не распространяется на желчные кислоты. Конъюгационная функция печени при синдроме Дабина — Джонсона не нарушена, продукция билирубина в организме не изменена.Макроскопически печень имеет зеленовато-черный цвет, при гистологическом исследовании в гепатоцитах выявляется большое количество коричневого пигмента, напоминающего меланин.

Патогенез синдрома Ротора аналогичен таковому при синдроме Дабина—Джонсона, но при синдроме Ротора дефект экскреции менее выражен. Макроскопически печень обычно не изменена, в гепатоцитах не содержится пигмент, характерный для синдрома Дабина—Джонсона.

Для данных синдромов не характерен цитолиз. Критерием достоверного диагноза является результат биопсии печени.

2. Фетальный (врожденный) и постнатальный гепатиты.Возбудителями могут быть вирусы гепатита В, С, Д, редко А и Е, а также цитомегаловирус, вирус герпетической инфекции, краснухи, возбудители листериоза, токсоплазмоза, сифилиса, туберкулеза, микоплазмоза. Микроорганизмы, обладающие тропностью к гепатоцитам, вызывают специфическую воспалительную реакцию. Разница фетального и постнатального гепатита заключается во времени инфицирования: внутриутробно или во время родов от матери, после рождения. В большинстве случаев гепатит — одно из проявлений генерализованной инфекции, хотя более чем в 50% случаев при внутриутробной инфекции изменения печени носят реактивный характер.

Клинические проявления при гепатите включают нарушение общего состояния, признаки инфекционного процесса, желтуху, значительное увеличение размеров печени и селезенки, геморрагический синдром и другие.

Диагностика направлена на выявление возбудителя гепатита, в частности проводятся анализ крови на TORCH-инфекции (ИФА), ПЦР, бактериологические посевы. Лечение этиотропное с учетом возбудителя, направлено на купирование воспалительного процесса.

Клинико-лабораторные критерии паренхиматозной желтухи:

Особенности клинической картины:раннее появление и волнообразный характер желтухи; увеличение печени и селезенки; раннее появление геморрагического синдрома; непостоянный характер ахолии стула; темно-желтая моча. А также вовлечение в патологический процесс других органов и систем с развитием характерного для той или иной инфекции, метаболического или эндокринного нарушения, симптомокомплекса.

Лабораторно-инструментальные критерии: • синдром холестаза (↑ прямой фракции билирубина > 20%, ЩФ, ГГТ, холестерина, β-ЛПД, желчных кислот); • синдром цитолиза (выраженное ↑АЛТ, АСТ; АЛТ/АСТ > 1); • нарушение синтетической функции печени (↓ концентраций альбумина, фибриногена, ПТИ < 80%); • визуализация желчного пузыря при УЗИ.

Диагностические мероприятия при неонатальной желтухе (основные):

- Определение группы крови и резус-принадлежности + прямая реакция Кумбса.

- Клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов, ретикулоцитов, морфологические особенности эритроцитов).

- Биохимический анализ крови: общий билирубин +фракции (кроме того, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, холестерин,глюкоза, альбумин, СРБ и т.д.).

- Транскутанный билитест (неинвазивный метод определения билирубина, с целью оценки динамикипроцесса и выявления детей, нуждающихся в определении билирубина в сыворотке крови).

Дополнительные методы используются при дифференциально-диагностическом поиске причины желтухи. Например, при подозрении на наличие желтухи при гипотиреозе исследовать уровень тиреоидных гормонов; при подозрении на наличие наследственно обусловленной патологической желтухи: синдромы Киглера-Наджара I и II типа, Люцей-Дрискола, Жильбера – генетическое обследование.

Лечение неонатальной желтухи:

Дети с «физиологической желтухой» не нуждаются в специальном лечении, но нуждаются в исключительно грудном вскармливании. Матери ребенка необходимо объяснить, что исключительно грудное вскармливание по требованию способствует скорейшему выздоровлению.

При патологической желтухе вопрос о грудном вскармливании так же акутален, исключения составляют выраженная гемолитическая болезнь новорожденного, семейная транзиторная гипербилирубинемия, желтуха грудного молока. Характер кормления (peros, зондовое, парентеральное питание) определяется состоянием новорожденного.Важным аспектом является так же поддержание температурного режима, профилактика гипотермии, особенно у недоношенных новорожденных. В плане лечения используются:

• Фототерапия

• По показаниям инфузионная терапия (синдром рвоты исрыгивания; значимая потеря жидкости при фототерапии, невосполнимая оральным путем; другиесостояния, требующие проведения инфузионной терапии,например, сепсис).

• Заменное переливание крови

 

 

* Эффективность остальных методы лечения желтухи, в том числе профилактическое назначение гепатопротекторов, желчегонных препаратов, витаминотерапия, прием сорбентов, инфузионная терапия с целью «усиления элиминации непрямого билирубина», не доказана.

 

«Ядерная желтуха» - билирубиновая энцефалопатия. Прогрессивное повышение концентрации неконъюгированного билирубина в крови в ряде случаев сопровождается его проникновением через гематоэнцефалический барьер и накоплением в нейронах головного мозга.

Фаза 1 (первые 2 дня жизни): доминирование признаков билирубиновой интоксикации - угнетение со стороны ЦНС, снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония, ослабление физиологических рефлексов, в том числе сосательного, появление апноэ, приступы асфиксии.

Фаза 2 (середина первой недели жизни): появление классических признаков ядерной желтухи - спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, «негнущимися» конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое возбуждение и резкий мозговой крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса; нистагм, апноэ, брадикардия, летаргия, иногда повышение температуры; судороги, симптом заходящего солнца. Поражение ЦНС носит необратимый характер.

Фаза 3 (ложного благополучия и полного или частичного исчезновения спастичности (2–3-й месяцы жизни).

Фаза 4 формирование клинической картины неврологических осложнений (обычно – 3–5 месяцы жизни): ДЦП, параличи, парезы, атетоз, хореоатетоз, глухота, задержка психического развития, дизартрия и др.

Факторы, повышающие риск развития билирубиновой энцефалопатии.

1. Факторы, повышающие проницаемость ГЭБ для билирубина: гиперосмолярность крови, ацидоз, кровоизлияния в мозг, нейроинфекции, артериальная гипотензия.

2. Факторы, повышающие чувствительность нейронов головного мозга к токсическому действию неконъюгированного билирубина: недоношенность, тяжелая асфиксия, голодание, гипогликемия, анемия.

3. Факторы, снижающие способность альбумина крови прочно связывать неконъюгированный билирубин: недоношенность, гипоальбуминемия, инфекция, ацидоз, гипоксия, повышение уровня неэстерифицированных жирных кислот в крови, использование фуросемида, диазепама, индометацина, салицилатов, полусинтетических пеницилинов, цефалоспоринов.

 

Вопросы для самоподготовки

1) Метаболизм билирубина.

2) Особенности обмена билирубина плода и новорожденного.

3) Неонатальная желтуха: определение, понятие физиологической желтухи, отличия от патологических.

4) Классификация, дифференциальная диагностика желтух.

5)  Диагностические критерии разных видов неонатальных желтух.

6) Диагностика неонатальной желтухи.

7) Принципы лечения желтухи.

8) Показания, противопоказания, методика консервативных и оперативных методов лечения.

9) Ядерная желтуха: понятие, клинические фазы, факторы риска развития.

 

Литература

а) основная литература:

1. Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей. РАСПМ. Н.Н. Володин, А.Г. Антонов, Е.Н. Байбарина, Д.Н. Дегтярев и др. Вопросы практической педиатрии, 2006, т. 1, №6, с. 9-18.

http://www.technomedica.ru/site_files/docs/books/protocol-diag-hyperbilirub.pdf

2. Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. ― М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. ― 896 с.

https://studfiles.net/preview/1779539/

3. Шабалов Н.П. Неонатология / Н.П.Шабалов. ― 5-е изд., испр. и доп., в 2 томах. ― М.: МЕДпресс-информ, 2009. ― 1504 с.

http://www.03book.ru/upload/iblock/4ad/041_NeonatologijamShabalovyt1.pdf

http://www.med-press.ru/upload/iblock/957/040_NeonatologijagShabalovdt2.pdf

4. Детские болезни. Учебник. Под ред. А.А. Баранова. – 2-е изд., испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970411162.html.

б) дополнительная литература:

1. Приказ Минздрава России от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».

http://snspb.com/wp-content/uploads/2015/02/Prikaz-MZ-183n.pdf

2. Лабораторные и функциональные исследования в практике педиатра. Учебное пособие. Кильдиярова Р.Р. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012.

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419588.html. 

в) Интернет-ресурсы:

http://www.diakonlab.ru/files/Гипербилирубинемия_новорожденных.pdf

http://akev.info/images/documents/GELTUHAGARTNER.pdf

https://www.lvrach.ru/2006/10/4534522/

 

VIII семестр

ЗАНЯТИЕ 2