Заболевания желудочно-кишечного тракта новорожденных. Синдром срыгивания и рвот.

Содержание занятия

Классификация. Этиология. Патогенез. Методы диагностики и лечения.

 

Цель занятия

Знать: классификацию рвот, этиологию и патогенез каждой формы, особенности клиники, объективного осмотра, принципиальные отличия срыгиваний от рвоты.

Уметь: проводить объективный осмотр новорожденного, дифференциальную диагностику срыгиваний и рвот в зависимости от этиологии и патогенеза, устанавливать диагноз, определять показания к консервативным и оперативным методам терапии.

 

Актуальность занятия

Данное занятие вносит вклад в формирование компетенций ПК-5, ПК-6, ПК-8, ПК-10, ПК-15, ПК-16.

 

План занятия

26. Организационные вопросы – 10 мин.

27. Разбор материала занятия – 240 мин.

28. Самостоятельная работа студентов – 90 мин.

29. Контроль конечного уровня знаний – 20 мин.

Оснащение занятия

1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ.

2.Стандарты первичной медико-санитарной помощи.

3.Таблицы, слайды, амбулаторные карты, данные анализов.

 

Методические указания

 

       Рвота – непроизвольное и стремительное выбрасывание содержимого пищеварительного тракта, в основном, желудка, через рот (иногда и через нос), заканчивающееся чаще своеобразным низким звуком, издаваемым ребенком на вдохе (он как бы давится), после которого наступает плач. Рвота – это результат, главным образом, активного сокращения брюшных мышц и диафрагмы, в меньшей степени – самого желудка. Это защитная реакция пищеварительной системы на попадание или образование токсических веществ. Рвота - сложный рефлекторный акт с участием рвотного центра, который локализуется в продолговатом мозге, в области ретикулярной формации; рядом расположены дыхательный, сосудодвигательный, кашлевой и другие вегетативные центры.

 

 

Классификация:

1. Первичные – когда патология, как причина, находится в ЖКТ.

1. Вторичные (симптоматические) – когда причина находится вне пищеварительного тракта

- инфекционные заболевания

- церебральная патология

- нарушение обмена веществ (сольтеряющая форма АГС, галактоземия, фруктоземия и др.)

С точки зрения лечебных мероприятий первичные рвоты делятся:

1. Функциональные

- халазия (недостаточность кардии) – состояние,которое возникает из-за увеличения угла Гиса более 90 градусов, что приводит к патологическому рефлюксу и развитию эзофагита;

- ахалазия пищевода (кардиоспазм)- стойкое сужение кардии из-за нарушения интрамуральной иннервации, которое приводит к застою пищи над входом в желудок и расширением пищевода;

- пилороспазм – это спазм мускулатуры привратника, обусловливающий затруднение опорожнения желудка. Обычно это гипервозбудимые дети, перенесшие перинатальную гипоксию, энцефалопатию;

- острый гастрит может развиваться вследствие алиментарных причин, медикаментозных, а так же инфекционных;

- при метеоризме, когда повышается внутрибрюшное давление, нарушается эвакуация из желудка, снижается тонус кардиального сфинктера;

2. Органические (пороки развития)

- атрезия пищевода– это  тяжелый порок развития, неизбежно приводящий к смерти, если не поставлен диагноз или ребенок не оперирован. Частота атрезии пищевода составляет 1:3000-4000 новорожденных. В большинстве случаев атрезия пищевода сочетается с трахеопищеводным свищом.

- Врождённый пилоростеноз - это генетически обусловленный порок развития пилорического отдела желудка, приводящий к развитию высокой полной или частичной кишечной непроходимости у детей на 2-3 неделе жизни. Характерна рвота «фонтаном» желудочным содержимым без примеси желчи.

- высокая кишечная непроходимость – порок развития, который возможно диагностировать антенатально, т.к. около 50% больных имеют синдром Дауна. Причины высокой кишечной непроходимости: атрезия ДПК, кольцевидная поджелудочная железа, мембрана ДПК, незавершенный поворот кишечника, редкие формы - предуоденальная воротная вена, аберрантный сосуд печени, удвоение ДПК.

- низкая кишечная непроходимость - Причины: атрезия тонкой или толстой кишки; мембрана тонкой кишки; мекониальный илеус; энтерокистома забрюшинного пространства, удвоение тонкой кишки.

Диагностика функциональных и органических рвот:

Обследование ребёнка с синдромом рвоты имеет целью исключение пороков развития верхних отделов пищеварительного тракта, не определяемых клиническими методами. Обязательны для всех больных общие клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови. Характерные изменения: диспротеинемия, снижение альбуминов, альфа и гамма – глобулинов, хлоридов, повышение уровня фибриногена. Метаболические нарушения проявляются в умеренном снижении натрия, калия, кальция и повышении уровня общего билирубина, креатинина, мочевины, аспарагиновой трасаминазы в сыворотке крови. В анализах крови может быть выявлено некоторое повышение показателей гематокрита.

Для исключения органической патологии проводятся инструментальные методы исследования:

1. ФЭГДС

2. Рентгенологическое исследование

       Срыгивания - отличаются от рвоты тем, что рефлюкс пищи идет лишь за счет сокращений мышц желудка. При этом съеденная пища выделяется без усилий, без выраженных сокращений мускулатуры брюшной стенки. Общее состояние ребенка не нарушается, ребенок как бы «сливает» молоко изо рта сразу или через небольшой промежуток времени после кормления. Срыгивания не сопровождаются вегетативными симптомами, не отражаются на поведении, аппетите, настроении ребенка.

       Склонность к срыгиваниям — одна из характерных черт новорожденных и детей первых месяцев жизни. Это обусловлено особенностями строения верхних отделов пищеварительного тракта в этом возрасте:

* слабость кардиального сфинктера при хорошо развитом пилорическом;

*горизонтальное расположение желудка и форма его в виде «мешка»,

*высокое давление в брюшной,

*горизонтальное положение самого ребенка и большой объем пищи, который он начинает получать уже к 10—14-дневному возрасту — 1/5 от массы тела в сутки.

      

Лечение:

Общие подходы к лечению новорождённых детей с рвотой:

1. Лечение проводится в условиях поликлиники или стационара, в зависимости от тяжести состояния и генеза рвоты.

2. В случае безуспешности проводимого лечения или его невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации в стационар.

3. Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в данном возрасте и установленном порядке.

4. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: тяжесть состояния ребёнка; наличие точно установленного диагноза  и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

Выбор метода лечения зависит от этиологии заболевания, клинической картины, степени проявлений симптомов, степени тяжести заболевания, наличия осложнений.

 

Лечение больных с рвотой любого генеза включает:

1. Режим.

2. Диета: рациональное вскармливание новорожденного с индивидуальным подходом к выбору вскармливания

3. Методы медикаментозного лечения:

- средства этиотропной терапии;

- средства симптоматической терапии;

- дезинтоксикационной терапии

- дегидратационной терапии

4. Оперативное вмешательство показано всем детям с пороками развития верхних отделов пищеварительного тракта.

 

Литература

а) основная литература:

1. Детские болезни. Учебник. Том 1. Под ред. И.Ю. Мельниковой. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN97859704122061.html

2. Детские болезни. Учебник. Под ред. А.А. Баранова. – 2-е изд., испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970411162.html.

 

б) дополнительная литература:

1. Детские болезни. Учебник. Т. 1. Запруднов А.М., Григорьев К.И., Харитонова Л.А. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970424216.html

2. Лабораторные и функциональные исследования в практике педиатра.Учебное пособие. Кильдиярова Р.Р. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012.

http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970419588.html

в) Интернет-ресурсы

1. http://surgeryzone.net/detskaya-xirurgiya/pilorostenoz.html

2. http://surgeryzone.net/medicina-lyudyam/lechenie-atrezii-pishhevoda.html

 

VIII семестр

ЗАНЯТИЕ 8