Изоиммунная (аллоиммунная) тробоцитопения у детей возникает вследствие антигенной несовместимости тромбоцитов матери и плода.

Антигенная несовместимость возникает при отсутствии у матери тромбоцитарных антигенов, что приводит к изосенсибилизации и выработке в организме матери антитромбоцитарных антител к тромбоцитам плода.

Для клинической картины изоиммунной тромбоцитопении у детей характерны (сразу после рождения ребёнка) петехиальная сыпь и мелкопятнистые геморрагии кожи и слизистых оболочек. При тяжёлом течении (10-12% больных) в течение первых часов и суток жизни геморрагический синдром усиливается, возникает мелена, лёгочное, пупочное кровотечения, внутричерепные кровоизлияния. Типична умеренная спленомегалия. Характерны выраженная тромбоцитопения, увеличение времени кровотечения. ПВ и АЧТВ не изменены. Тромбоцитопения сохраняется на протяжении 4-12 нед, постепенно угасая.

Диагноз подтверждают постановкой реакции тромбоагглютинации тромбоцитов ребёнка в сыворотке матери.

В 10-12% случаев возможен летальный исход вследствие кровоизлияния в жизненно важные органы, но в целом прогноз благоприятный, заболевание продолжается 3-4 месяца и постепенно угасает вплоть до полного выздоровления.

Терапию изоиммунной тромбоцитопении у детей начинают с правильного кормления новорождённого - донорским молоком или молочными смесями. Медикаментозное лечение показано при числе тромбоцитов менее 20×10⁹/л и наличии кровотечения. Назначают гемостатические препараты, иммуноглобулин человека, глюкокортикоиды. При тяжёлой тромбоцитопении у детей эффективна трансфузия отмытых тромбоцитов матери или антиген-негативного донора.

Трансиммунная тромбоцитопения у детей - преходящая тромбоцитопения у детей, рождённых от матерей, страдающих иммунными формами тромбоцитопении (болезнь Верльгофа и болезнь Фишера-Эванса).

Заболевание развивается в результате трансплацентарной передачи материнских антитромбоцитарных антител или клона сенсибилизированных лимфоцитов, вследствие чего возникают тромболизис и тромбоцитопения. Чаще (в 50% случаев) при трансиммунной тромбоцитопении у детей находят изолированное снижение количества тромбоцитов, определяемое лабораторно и не имеющее клинических проявлений. При уровне тромбоцитов менее 50x10^9/л появляется геморрагический синдром микроциркуляторного типа. Типичная длительность геморрагического синдрома - 6-12 недель.

Диагностика основана на наличии семейного анамнеза (тромбоцитопения у матери). Содержание тромбоцитов в крови снижено, время кровотечения увеличено, время свёртывания, ПВ, АЧТВ в норме. В крови и грудном молоке матери определяют антитромбоцитарные антитела. Лечения совпадает с терапией при изоиммунной тромбоцитопении новорождённого.

Гетероиммунная тромбоцитопения у детей - иммунная форма тромбоцитопении, обусловленная разрушением кровяных пластинок под влиянием антител, вырабатываемых иммунной системой организма ребёнка к тромбоцитам, нагруженным гаптенами лекарственного, микробного и вирусного происхождения.

Причины развития заболевания - респираторные и другие вирусы, антибиотики (цефалотин, пенициллин, ампициллин, рифампицин, левомицетин, эритромицин), тиазидные диуретики (ацетазоламид, фуросемид), барбитураты. Адсорбируясь на поверхности эритроцитов, эти вещества (гаптены) стимулируют выработку антител, что приводит к лизису клеток.

Обычно через 2-3 дня от начала вирусной инфекции или приёма лекарственного препарата появляется скудный геморрагический синдром микроциркуляторного типа (петехии, экхимозы). Кровотечения из слизистых оболочек наблюдают редко, кровоизлияний во внутренние органы нет. Длительность геморрагического синдрома обычно не превышает 5-7 дней.

Диагностика гетероиммунной тромбоцитопении у детей основана на анамнестических данных: связь с инфекцией, назначение медикаментов, развитие в позднем неонатальном периоде. Число тромбоцитов умеренно снижено, время кровотечения нормальное или несколько увеличено, время свёртывания, ПВ, ЧТВ в норме.

Обычно лечения не требуется. Необходима отмена лекарственных препаратов, после чего геморрагический синдром исчезает в течение 2-5 дней.

Врожденный гипо(а) мегакариоцитоз

TAR-синдром (Thrombocytopenia-Absent Radii) - эмбриопатия в виде атрезии лучевых костей и тромбоцитопении у детей вследствие гипо- или амегакариоцитоза.

Этиология и патогенез заболевания точно не установлены. Клинический симптомокомплекс включает атрезию обеих лучевых костей, разнообразные пороки развития и тяжёлый геморрагический синдром микроциркуляторного типа: множественные петехии, экхимозы, мелену, кровотечения из почек и лёгких, во внутренние органы. Заболевание часто приводит к летальному исходу в неонатальном периоде (от кровоизлияния в жизненно важные органы) или на первом году жизни (от разных врождённых пороков развития).

Лабораторно характерны выраженная тромбоцитопения у детей (вплоть до единичных кровяных пластинок в препарате), увеличение времени кровотечения при нормальном времени свёртывания, нормальном ПВ и слегка удлинённом ЧТВ, нормальном уровне фибриногена, отсутствии ПДФ, что исключает ДВС. На миелограмме: гипомегакариоцитоз (вплоть до единичных мегакариоцитов в препаратах). При этом отсутствуют признаки лейкемической инфильтрации и миелодиспластического синдрома.

При гипо(а)фибриногенемии применяют тромбоконцентрат одногруппной крови больного (20-30 мл/кг внутривенно капельно). Эффективна трансплантация стволовых клеток или костного мозга.

Неотложная терапия геморрагического синдрома у новорожденных

• Всем новорожденным с нарушением гемостаза, которые не получили витамин К на момент рождения, необходимо ввести витамин К из расчета 100 мкг/кг внутримышечно.

• Если протромбиновое и активированное частичное тромбопластиновое время находятся за пределами верхней границы нормы, необходимо ввести СЗП внутривенно в течение 30 минут из расчета 10-15 мл/кг.

• Повторно провести исследование протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени и при сохранении их нарушений – повторить прежнюю дозу СЗП.

• Если отсутствует эффект после введения СЗП, применяют криопреципитат из расчета 5 мл/кг в течение 30 минут.

• Повторно провести исследование протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени и при сохранении их нарушений – ввести криопреципитат в той же дозе.

Индикатором эффективности лечения является нормализация показателей свертываемости крови.

Синдром диссеминированное внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром) - это неспецифическая патология гемостаза, в основе которой лежит рассеянное свертывание крови в сосудах с образованием множества микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирующих кровообращение в органах и тканях, что вызывает в них глубокие дистрофические изменения с последующим развитием гипокоагуляции, тромбоцитопении и геморрагий вследствие коагулопатии потребления.

Поскольку ДВС не является самостоятельным заболеванием, то без какого-то воздействия, активирующего систему коагуляции, он не возникает. Наиболее частые причины его возникновения:

- инфекции

- различные виды шока

- травмы, в том числе хирургические вмешательства, использование аппаратов искусственного кровообращения и гемодиализа

- онкологические заболевания, особенно лейкозы и распространенные формы рака

- тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, гнойно-воспалительные процессы внутренних органов и т.д.

У новорожденных детей, родившихся здоровыми и в срок, ДВС- синдром встречается крайне редко. Чаще он бывает при тяжелой гипоксии, родовых травмах, эмболии околоплодными водами, дыхательных расстройствах.

Патогенез ДВС-синдрома

1. Начальная активация гемокоагуляционного каскада и тромбоцитов эндогенными факторами: тканевым тромбопластином, лейкоцитарными протеазами, продуктами распада тканей, опухолевыми прокоагулянтами.

2. Персистирующая тромбинемия с повышением уровня ее маркеров в крови (РФМК и D-димеров).

3. Истощение системы физиологических антикоагулянтов со значительным снижением содержания в плазме антитромбина III, протеина С, плазминогена и повышением уровня тромбомодулина в плазме крови.

4. Системное поражение сосудистого эндотелия и снижение его антитромботического потенциала.

5. Образование микросгустков крови и блокада микроциркуляции в органах-мишенях (субсиндром полиорганной недостаточности) с развитием дистрофических и деструктивных нарушений в них.

6. Активация фибринолиза в зоне блокады микроциркуляции и истощение его резервов в общей циркуляции.

7. Потребление факторов гемокоагуляции и тромбоцитопения (коагулопатия потребления), приводящие к системной кровоточивости и терминальной гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови (геморрагическая фаза синдрома).

8. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудка и кишечника с трансформацией асептического ДВС-синдрома в септический.

9. Вторичная тяжелая эндогенная интоксикация.

Предрасполагающие факторы к развитию ДВС-синдрома у новорожденных:

— неразвитость ретикулоэндотелиальной системы, обеспечивающая удаление промежуточных продуктов коагуляции;

— неадекватность васкуляризации на микроциркуляторном уровне;

— недостаточность компенсаторного синтеза в печени факторов свертывания крови фиброгеногена, витамин К-зависимых факторов и др.

У недоношенных детей, детей с ЗВУР и развивавшихся внутриутробно на фоне хронической гипоксии, при рождении выявляются еще более низкие величины активности как прокоагулянтов, так и антикоагулянтов, но более активный фибринолиз, большая проницаемость и хрупкость сосудистой стенки. Эти дети склонны как к повышенной кровоточивости, так и тромбозам из-за быстрого истощения фибринолиза и антикоагулянтов в первые же часы и дни жизни, главным образом за счет гипоксии.

Классификация ДВС-синдрома

1. По клиническому течению различают:

1.1. Острый синдром ДВС, развивающийся внезапно в течение 24 ч.

1.2. Подострый синдром ДВС, продолжающийся в течение 1–3 недель.

1.3. Хронический синдром ДВС, продолжающийся более 1 месяца.

1.4. Латентный синдром ДВС, протекающий без клинических проявлений, диагностирующийся лабораторно.

2. Стадии синдрома ДВС:

Стадия I — гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов.

Стадия II — переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.

Стадия III — глубокая гипокоагуляция (вплоть до полного несвертывания крови).

Стадия IV — восстановительная (или при неблагоприятном течении фаза исходов и осложнений).

Клиника ДВС-синдрома

Клиника ДВС-синдрома складывается из симптомов основного заболевания, послужившего его причиной, признаков развившегося шока (при острых формах), глубоких нарушений всех звеньев системы гемостаза, тромбозов и кровотечений, гиповолемии и анемии, нарушения функции и дистрофических изменений в органах, нарушений метаболизма.

Нарушение микроциркуляции в органах с их дисфункцией и дистрофией — группа важнейших нарушений, определяющая клиническую картину, тяжесть, исход и осложнения ДВС-синдрома.

- Легкие: в сосуды которых из венозной системы заносится огромное количество микросгустков фибрина, агрегатов клеток крови и продуктов протеолиза → острая легочно-циркуляторная недостаточность — одышка, цианоз, снижение насыщения крови кислородом, повышение углекислого газа в артериальной крови → интерстициальный отек, инфаркты легкого и другие признаки «шокового легкого», часто с развитием респираторного дистресс-синдрома.

- Острая почечная недостаточность: типичная форма - гемолитико-уремический синдром Гассера.

- Реже возникает поражение печени с развитием паренхиматозной желтухи.

- Желудок и кишечник, слизистая оболочка которых подвергается глубокой дистрофии с формированием острых эрозивных и язвенных дефектов, являющихся источником повторяющихся кровотечений, дающих высокую летальность.

- Нарушения церебральной циркуляции, тромбозы и кровотечения в этой области дают самую разнообразную симптоматику — от головной боли и спутанности сознания до типичных тромботических или геморрагических инсультов.

Дифференциальная диагностика ДВС-синдрома.