Топографо-анатомические особенности и оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства

Поясничная область

Отделы:

1. Задне-медиальный

Слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, поверхностный листок — fascia thoracolumbalis, m. errector spinae, глубокий листок — fascia thoracolumbalis, m. quadratus lumborum, m. psoas major, fascia transversa.

Слабо укреплённые отделы:

· треугольник Пти: промежуток над гребнем подвздошной кости между m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis;

· ромб Лесгафта: сверху — m. serratus posterior inferior, снизу — m. obliquus internus abdominis, снаружи — XII ребро, снутри — m. errector spinae.

2. Задне-латеральный

Слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, мышцы:

I слой — m. latissimus dorsi, m. obliquus externus abdominis; II слой — m. obliquus internus abdominis, m. serratus posterior inferior; III слой — m. transversus abdominis и fascia transversa.

Слабо укреплённые отделы:

· треугольник Пти: промежуток над гребнем подвздошной кости между m. latissimus dorsi и т. obliquus externus abdominis;

· ромб Лесгафта: сверху — m. serratus posterior inferior, снизу — т. obliquus internus abdominis, снаружи — XII ребро, снутри — m. errector spinae.

 

 

Забрюшинное пространство (между fascia transversa и париетальной брюшиной задней брюшной стенки)

Слои:

- Fascia transversa

- Textus cellulosus retroperitonealis

- Fascia retroperitonealis

- Fascia retrorenalis

- Paranephron

- Fascia praerenalis

- Paracolon

- Париетальная брюшина

Клетчаточные пространства:

1. Textus cellulosus retroperitonealis. Границы:

· сверху — поддиафрагмальное пространство;

· снизу — пристеночная клетчатка полости малого таза;

· спереди — предбрюшинная клетчатка;

· кнутри — доходит до аорты и нижней полой вены.

Сосудисто-нервные образования или органы в клетчаточных пространствах:

1) брюшная аорта и ее ветви:

· Thi₂ — truncus celiacus,

· Li - a. suprarenalis media, a. renalis, a. mesenterica superior,

· L₂ - a. testicularis или a. ovarica,

· L₃ - a. mesenterica inferior, aa. lumbales;

2) вены:

· v. cava inferior,

· v. portae,

· v. azygos,

· v. hemiazygos;

3) лимфатические сосуды и узлы, начало грудного лимфатического протока;

4) Нервы:

· ветви поясничного сплетения - n. subcostalis, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitorfemoralis, n. femoralis, n. cutaneus femoris lateralis, n. obturatorius,

· узлы поясничного отдела пограничного симпатического ствола, их связи,

· сплетения паравертебральные - plexus celiacus, plexus suprarenalis, plexus renalis, plexus mesentericus superior, plexus testicularis, plexus mesentericus inferior, plexus intermesentericus.

Пути распространения гематом или гнойных затёков:

1. при ретроперитоните — под кожу поясничной области через треугольник Пти или ромб Лесгафта; книзу в пристеночную клетчатку таза (боковую или позадипрямокишечную), на переднюю поверхность бедра — по ходу бедренных сосудов и нерва, по влагалищу m. psoas major до малого вертела бедра; кпереди — в пред брюшинную клетчатку; кверху — в клетчатку поддиафрагмального пространства; по ходу аорты, нижней полой вены, непарной и полунепарной вен в заднее средостение; через hiatus lumbocostalis в параплевральную клетчатку;

2. при паранефрите — по ходу мочеточника в клетчаточные пространства малого таза;

3. при параколите — в прилежащие клетчаточные слои забрюшинного пространства — paranephron, textus cellulosus retroperitonealis.

Методы дренирования клетчаточных пространств:

1) при ретроперитоните — прерывистый разрез Израэля;

2) при паранефрите — разрез Бергмана;

3) при параколите — разрез Пирогова-Крамптона.

2. Paranephron Границы:

- сзади — fascia retrorenalis;

- спереди — fascia prearenalis;

- сверху эти фасции соединяются между собой и фиксируются к диафрагме;

- книзу — переходит в paraureteron.

Сосудисто-нервные образования или органы в клетчаточных пространствах:

1) почка;

2) лоханка;

3) мочеточник;

4) a. renalis;

5) v. renalis;

6) plexus renalis.

3. Paracolon Границы:

- сверху — корень брыжейки поперечно-ободочной кишки;

- снизу справа — место перехода слепой кишки в восходящую ободочную кишку;

- снизу слева — место перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную.

Сосудисто-нервные образования или органы в клетчаточных пространствах:

1. задняя поверхность восходящей или нисходящей ободочной кишки, pancreas, внебрюшинные отделы duodenum;

2. сосуды;

3. ductus choledochus.

Топография почек

Скелетотопия:

· правая почка находится на уровне I — II — III поясничных позвонков;

· левая почка — на уровне XII грудного и I — II поясничных позвонков.

Синтопия:

1) правая почка граничит:

- сверху — с надпочечником и диафрагмой;

- сверху спереди — с печенью;

- спереди снутри — с нисходящей частью duodenum;

- спереди — с брыжейкой поперечно-ободочной кишки, ниже ее — с правым изгибом ободочной кишки;

- сзади — с ветвями поясничного сплетения: n. subcostalis, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis;

2) левая почка граничит:

- сверху — с надпочечником;

- сверху спереди — с желудком;

- спереди — pancreas, ниже ее — с брыжейкой поперечно-ободочной кишки, с левым изгибом ободочной кишки и у нижнего полюса — с петлями тонкой кишки;

- спереди сверху снаружи — с селезенкой;

- сзади — с ветвями поясничного сплетения.

Операции на почках: нефропексия, нефротомия, нефростомия, резекция почки, нефрэктомия, декапсуляция, реваскуляризация, операции на сосудах почки, пересадка почки.

Осложнения при нефрэктомии: отрыв ножки почки, соскальзывание лигатур с ворот почки, при выделении верхнего полюса почки — повреждение плевры; при выделении передней поверхности левой почки — повреждение брюшины, pancreas, flexurae coli sinistra; при выделении передней поверхности правой почки — нисходящей части duodenum, flexurae coli dextra.

 

Топография мочеточников

Мочеточник имеет форму трубки длиной 30 – 35 см и d 5 – 10 мм, соединяет почечную лоханку с мочевым пузырем. Стенка мочеточника состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. В мочеточнике выделяют две части: брюшную (pars abdominalis) и тазовую (pars pelvina). Мочеточник имеет три сужения: при переходе лоханки в мочеточник, у пограничной линии и впадением в мочевой пузырь. В области этих сужений часто происходит обтурация мочеточника конкрементами при мочекаменной болезни. В тазовой части выделяют пристеночную и висцеральную части. У мужчин пристеночная часть мочеточника в боковом клетчаточном пространстве таза спускается по передней или переднемедиальной поверхности внутренней подвздошной артерии, располагаясь латеральнее прямой кигки. У женщин пристеночная часть мочеточника спускается по передней поверхности внутренней подвздошной артерии, проходит сзади и снизу от маточной артерии и переходит в висцеральную часть.

Синтопия:

1) правый мочеточник граничит:

· спереди снаружи — с восходящей ободочной, слепой кишкой, червеобразным отростком;

· кнутри — с нижней полой веной;

· спереди ее пересекают a. v. colica dextra, брыжейка тонкой кишки, a. iliocolica, a. testicularis dextra;

2) левый мочеточник граничит:

· спереди снаружи — с нисходящей ободочной кишкой;

· кнутри — с брюшной аортой;

Топография клетчаточных пространств:

I. Предпузырное пространство ограничено снизу у мужчин — лонно-предстательной связкой, сверху доходит до пупка, сна­ружи до plica umbilicalis medialis и до переднего края большого седалищного отверстия. От бокового пристеночного пространства отделяется боковыми связками — лонно-пузырно-простатической или лонно-пузырно-маточной.

Сосудисто-нервные образования: a. v. vesicales superiores et inferiores, лимфатические сосуды и узлы.

Анатомические связи и пути распространения гематом и гнойных затёков: в околопузырную клетчатку, в области пупка под кожу, в предбрюшинную клетчатку, в боковую пристеночную клетчатку таза по ходу сосудов.

Ход брюшины в тазу: брюшина с передне-боковой брюшной стенки переходит на верхне-переднюю стенку мочевого пузыря, покрывает у мужчин верхушку семенных пузырьков и переходит на передне-боковую поверхность прямой кишки, покрывает ее спереди до уровня IV крестцового позвонка. У женшин с мочевого пузыря переходит на переднюю стенку матки, не покрывает спереди шейку матки и передний свод влагалиша. Сзади брюшина покрывает тело, шейку матки и задний свод влагалища, образует задний Дугласов карман— excavatio rectouterine

Этажи таза: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale, cavum pelvis subcutaneum.

Органы:

1. Мочевой пузырь.

Отделы: дно, тело, шейка, верхушка.

Синтопия: мочевой пузырь граничит:

· сверху — с петлями тонкого кишечника, сигмовидной кишкой;

· спереди — с симфизом;

· снизу —с m. transversus perinei profuudus;

· снаружи — cm. levatorani;

· сзади — у женшин располагается, шейка, тело матки и передний свод влагалиша; у мужчин — прямая кишка, семенные пузырьки.

Связки, складки: пузырно-лонная свяка - lig. pubovesicalis, plica vesicalis transversa, lig. recto vesicalis. От верхушки пузыря к пупку тянется срединная пупочная связка (lig. mbilicale medianum) – облитерированный мочевой проток. На дне мочевого пузыря находятся два мочеточниковых отверстия, между ними имеется мочеточниковая складка, образующая осноавние мочепузырного треугольника, вершиной которого является отверстие мочеиспускательного канала.

Кровоснабжение: aa. vesicalis superior et inferior из a. iliaca interna.

Иннервация: ветви симпатической и парасимпатической нервной системы:

- симпатической — nn. hypogaslrici;

- парасимпатической — из III — IV крестцовых нервов — nn. pelvici.

Оперативные доступы и приёмы: пункция, цистотомия, цистостомия, пластика мочевого пузыря.

Осложнения при цистостомии: при высоком расположении свища (близко к переходной складке брюшины) возможно раз­дражение брюшины, перитонит, при низком расположении (близко к сфинктеру мочеиспускательного канала) происходит постоянное раздражение сфинктера и позывы к мочеис­пусканию, недостаточная герметичность кисетного шва на мочевом пузыре приводит к затекам мочи в клетчаточные пространства таза фиксация пузыря к передней брюшной стенке приводит к образованию губовидного свища, для ликвидации которого требуется добавочное оперативное вмешательство.

Мочевой пузырь у девочек располагается глубже, чем у мальчиков, что связывают с отсутствием у них предстательной железы. Передняя стенка пузыря расположена внебрюшинно и прилежит к передней стенке живота и таза. Сзади и с боков мочевой пузырь соприкасается с петлями кишок. Здесь он покрыт брюшиной до уровня расположения шейки матки. Матка цилиндрическую форму, несколько сдавленную в переднезаднем направлении. У нее хорошо развита шейка, несколько хуже тело. На месте перехода шейки в тело имеется небольшой перешеек. Брюшина покрывает спереди тело и дно матки, оставляя свободной матку, то есть шейку. Переходя на мочевой пузырь она образует пузырно-маточное углубление. Задняя поверхность матки полностью покрыта брюшиной. У девочек яичники расположены высоко, вне полости малого таза, сильно отклонены кпереди. Передний край яичника посредством брыжейки фиксирован к задней поверхности широкой свяки матки, внутренняя поверхность которой соприкасается с ептлями кишок, а наружняя прилежит к боковой стенке таза. Влагалище девочки имеет форму трубки, сплющенную в передне-заднем направлении. Сзади влагалище граничит с прямой кишкой. Передняя стенка прилежит к мочеиспускательному каналу, но не соприкасается с мочевым пузырем. Мочеполовая область включает большие и малые половые губы и образования, расположенные между ними. Большие половые губы представляют собой кожные складки, в толще которых находятся жировая клетчатка и венозные сплетения. Больште губы соединяются между собой передней и задней спайками. Щелевидное пространство, ограниченное большими половыми губами называется половой щелью. Малые половые губы по направлению кзади сглаживаются, переходя в ямку преддверия влагалища. Впереди обе малые половые губы соединяются с помощью двух ножек. Одна из них огибает клитор сверху и образует крайнюю плоть клитора, другая ножка прикрепляется к головке клитора и формирует уздечку. Внутренние поверхности малых половых губ соприкасаются друг с другом, прикрывая преддверие влагалища. В толще мягких тканей преддверия влагалища лежит луковица преддверия, соответствующая пещеристым телам у мальчиков. Это пещеристое образование, состоящее из правой и левой долей, которые расположены в толще больших половых губ. Клитор состоит из двух пещеристых тел, которые формируют головку клитора, тело и ножки клитора, прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. В преддверие влагалища позади клитора открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала. Большая железа преддверия расположена в основании малых половых губ, лежит у заднего края луковицы преддверия влагалища, проецируется на заднюю часть большой половой губы. Выводной проток открывается в преддверие влагалища на границе средней и задней третималой половой губы.

Мочевой пузырь новорожденных имеет веретенообразную форму, значительная часть его расположена выше симфиза. От верхушки пузыря к пупку тянется мочевой проток. Веретенообразную форму пузырь сохраняет до 1,5 лет, к 10 годам он приобретает яйцевидную форму и к 15 годам форму пузыря взрослого.

Пороки развития:

- дивертикул мочевого пузыря;

- экстрофия мочевого пузыря - врожденное отсутствие передней стенки мочевого пузыря и участка передней брюшной стенки. При этом через дефект лобковой области можно увидеть дно мочевого пузыря с устьями мочеточников.

II. Боковое пристеночное пространство отделяется от предпузырного пространства лонно-пузырно-простатической связкой или лонно-пузырно-маточной, от позадипрямокишечного — крестцово-маточными или крестцово-прямокишечными связками.

Сосудисто-нервные образования:

1. А. Шаса interna и пристеночные её ветви:

• a. glutea superior

• a. glutea, inferior

• a. sacralfts laterals

• a. iliolumbalis

• a. obturatoria

2. Висцеральные ветви:

• a. vesicales superior

• a. vesicalis inferior

• a. ductus deferentis

• a. uterine

• a. rectalis media

• a. pudenda interna.

3. Венозные сплетения:

- plexus vesicoprostaticus

- plexus rectalis

- plexus uterovaginalis

4. Лимфатические сосуды и узлы располагаются по ходу а. iliaca interna и их ветвей.

5. Нервные сплетения:

· крестцово-копчиковое и его ветви:

- n. gluteus superior

- n. gluteus inferior

- n. ischiadicus

- n. pudendus infrapiriforme

- n. cutaneus femoris posterior

· подвздошное нервное сплетение — plexus hypogastrics и его ветви.

Анатомические связи и пути распространения гематом и гнойных затёков:

- по ходу a. glutea superior, a. glutea inferior через foramen supra- et infrapiriformis в ягодичную область;

- по ходу п. ischiadicus на заднюю поверхность бедра;

- по ходу a. obturatoria на передне-медиальную поверхность бедра;

- по ходу a. femoralis на переднюю поверхность бедра;

- по ходу a. rectalis media в клетчатку, окружающую прямую кишку;

- по ходу аа. vesicales sup. et inf. в околопузырную клетчатку;

- по ходу a. uterina в околоматочную клетчатку;

- по ходу a. pudenda interna в fossa ischio-rectalis;

- кверху продолжается в textusj cellulosus retroperitonealis.

Ход брюшины в тазу: брюшина с передне-боковой брюшной стенки переходит на верхне-переднюю стенку мочевого пузыря, покрывает у мужчин верхушку семенных пузырьков и переходит на передне-боковую поверхность прямой кишки, покрывает ее спереди до уровня IV крестцового позвонка. У женшин с мочевого пузыря переходит на переднюю стенку матки, не покрывает спереди шейку матки и передний свод влагалиша. Сзади брюшина покрывает тело, шейку матки и задний свод влагалища, образует задний Дугласов карман— excavatio rectouterine

Этажи таза: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale, cavum pelvis subcutaneum.

Органы:

1. Матка

Отделы: дно, тело, шейка.

Придатки матки: яичники, фаллопиевы трубы.

Синтопия: матка граничит:

- сверху—с петлями тонкой кишки, сигмовидной кишкой;

- спереди — с мочевым пузырем;

- сзади — с прямой кишкой;

- снизу — с влагалишем и m. transversus perinei profundus.

Связки, складки: lig. latum uteri, lig. teres uteri, lig. sacrouterina, lig. cardinali uteri, lig. ovarii proprium, lig. suspensorium ovarii, mesoovarium, mesosalpinx, plica retrouterina.

Кровоснабжение: a. ovarica из аорты, a. uterina из a. iliaca interna.

Иннервация: ветви симпатической и парасимпатической нервной системы:

- симпатической — nn. hypogaslrici;

- парасимпатической — из III — IV крестцовых нервов — nn. pelvici.

Оперативные доступы и приёмы: пункция заднего свода влагалища, экстирпация матки.

2. Прямая кишка

Отделы: надампулярная, ампулярная, анальная части.

Синтопия: прямая кишка у мужчин граничит:

· спереди — с мочевым пузырем и простатой, у женщин — с маткой (телом, шейкой), с задним сводом влагалища;

· сзади— с крестцовыми и копчиковыми позвонками;

· снаружи — cm. levator ani.

Связки, складки: lig. retrovesicalis.

Кровоснабжение: a. rectalis superior из a. mesenterica inferior, a. rectalis media из a. iliaca interna, a. rectalis inferior из a. pudenda interna.

Иннервация: ветви симпатической и парасимпатической нервной системы:

- симпатической — nn. hypogaslrici;

- парасимпатической — из III — IV крестцовых нервов — nn. pelvici.

Оперативные доступы и приёмы: ректоколопексия, сфйнктеропластика, проктопластика, илеоректопластика, резекция промежностная и брюшно-промежностная, экстирпация брюшно-промежностная.

Пороки развития:

- атрезия прямой кишки

· atresia ani - отсутствие заднещзоходного отверстия;

· atresia recti - отсутствие прямой кишки при наличии заднепроходного отерстия;

· atresia ani et recti - отсутствие прямой еншеи к заднепроходного отверстия;

- врождённые свищи прямой кишки и заднего прохода

· уретральные;

· пузырные;

· влагалищные;

· мошоночные

· промежностные;

- выпадение прямой кишки

· prolapsus ani - выпадение слизистой оболочки;

· prolapsus recti - выпадение всех слоев прямой кишки.

 

III. Позади прямокишечное пространство ограничено:

- спереди — прямой кишкой и капсулой Амюсса;

- сзади — крестцовыми и копчиковыми позвонками;

- снаружи — крестцово-прямокишечными или крестцово-маточными связками.

Сосудисто-нервные образования: a. rectalis superior, a. sacralis media, тазовый отдел симпатического пограничного ствола, лимфатические узлы крестца.

Анатомические связи и пути распространения гематом и гнойных затёков: в забрюшинное пространство, боковую пристеночную клетчатку, в околокишечную клетчатку.

Ход брюшины в тазу: брюшина с передне-боковой брюшной стенки переходит на верхне-переднюю стенку мочевого пузыря, покрывает у мужчин верхушку семенных пузырьков и переходит на передне-боковую поверхность прямой кишки, покрывает ее спереди до уровня IV крестцового позвонка. У женщин с мочевого пузыря переходит на переднюю стенку матки, не покрывает спереди шейку матки и передний свод влагалища. Сзади брюшина покрывает тело, шейку матки и задний свод влагалища, образует задний Дугласов карман— excavatio rectouterina.

Этажи таза: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale, cavum pelvis subcutaneum.

Органы: простата.

Отделы: боковые доли, средняя доля и перешеек.

Синтопия: простата граничит:

- сверху спереди — с мочевым пузырем;

- сзади — с прямой кишкой;

- спереди— с симфизом;

- снаружи — cm. levatorani.

Связки, складки: lig. puboprostaticum.

Кровоснабжение: ветви a. vesicalis inferior, a. rectalis media.

Иннервация: ветви симпатической и парасимпатической нервной системы:

- симпатической — nn. hypogaslrici;

- парасимпатической — из Ш — IV крестцовых нервов — nn. pelvici.

Оперативные доступы и приёмы: простатэктомия:

1) этап — высокое сечение мочевого пузыря и наложение свища

2) этап — удаление гипертрофированной части простаты с простатической частью мочеис­пускательного канала.