Топографо-анатомические особенности и оперативная хирургия промежности

Промежность — perineum — это слои, укрепляющие снаружи выход из полости малого таза.

Границы:

- спереди — симфиз;

- сзади — копчик;

- с боков — седалищные бугры,

- спереди снаружи – ветви лонных и седалищных костей;

- сзади снаружи - нижний край большой ягодичной мышцы

Отделы: кпереди от linea biischiadica располагается regio urogenitalis, кзади – regio analis. На границе этих отделов располагается сухожильный центр промежности – centrum tendineum perinea, к нему приращен апоневроз Салищева-Денонвилье, разделяющий полость таза на 2 отдела.

Слои:

1) Regio urogenitalis — кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция — fascia superficial perinei, m. transversus perinei superficialis, m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus, m. sphincter ani externus, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior, m. transversus perinei profundus, fascia diaphragmatis urogenitalis superior или париетальный листок — fascia pelvis.

2) Regio analis — кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, клетчатка —fossa ischiorectalis.

Клетчаточные пространства: fossa ischiorectalis ограничена:

- снаружи – m. obturator internus, tuber ischii;

- кнутри – m. levator ani и наружный сфинктер прямой кишки.

Сосудисто-нервные образования: a. v. pudenda interna и n. pudendus находятся на латеральной стенке fossa ischiorectalis, олькоков канал, vasa rectalis inferior и одноименный нерв, a. v. perinea, a. v. profunda penis, a. v. dorsalis penis.

Органы:

1. В regio urogenitalis проходят у мужчин мочеиспускательный канал (pars membranacea), располагаются парауретральные железы, пещеристое тело уретры, мошонка, пещеристое тело члена, у женщин – пещеристое тело клитора, мочеиспускательный канал, влагалище.

2. В regio analis располагается анальный отдел прямой кишки.

Мошонка и ее слои: кожа, tunica dartos, поверхностная фасция, fascia spermatica externa, m. Cremaster, fascia spermatica interna, tunica vaginalis testis (париетальный и висцеральный листок), tunica albuginea, яичко.

Семенной канатик: состоит из ductus deferens, a. testicularis (ветвь аорты), a. spermatica (из a. epigastrica inferior), a. ductus deferentis (из a. iliaca interna), венозного сплетения — plexus pampiniformis и оболочек: fascia spermatica externa, m. cremaster, fascia spermatica interna.

Яичко закладывается в забрюшинном пространстве. От конца яичка позади брюшины к передней брюшной стенке в области предстоящего образования мошонки тянется проводник яичка, под его действием происходит перемещение яичка. На 3 мес. Внутриутробного развития на передней брнюшной стенке появляется выпячивание пристеночной брюшины и внутренней семенной фасции, притягивая за собой семявыносящий проток и сосуды, в результате чего формируется семенной канатик. Мясистая оболочка образуется из подкожной соединительной ткани, она лишена жира, образует перегородку мошонки.после опускания яичка во влагалищном отростке брющины можно выделить висцеральную пластинку, покрывающую яичко спереди и с боков, и пристеночную пластинку, выстилающую изнутри внутреннюю семенную фасцию. После рождения мальчика влагалищный отросток брюшины облитерируется от верхнего конца яичка до глубокового пахового кольца, и в составе семенного канатика сохраняются его остатки в виде следов влагалищного отростка, рядом с которым проходят семявыносящий проток и сосуды семенного канатика. При облитерации влагалищного отростка брюшины серозная полость яичка, располагается между висцеральным и париетальным листками брюшины, теряет связь с брюшной полостью. Яичко расположено в мошонке, покрыто плотной белочной оболочкой, имеет овальную форму. В яичке выделяют латеральную и медиальную поверхности, передний и задний края, верхний и нижний концы. На заднем крае расположено средостение яичка, из него выходят выносящие канальцы яичка, тянущиеся к придатку яичка. На верхнем конце яичка располагается рудимент парамезонефрального протока – привесок яичка (гидатида Морганьи у 25 % мужчин). Придаток яичка имеет головку, тело и хвост и лежит на заднем крае яичка. Головку и тело придатка покрывает висцеральный листок влагалищной оболочки. Хвост придатка переходит в яичковую область семявыносящего протока, которая расположена в мошонке на уровне яичка. На головке придатка имеется привесок придатка яичка – рудимент мезонефрального простока.

Половой член состоит из двух пещеристых тел и губчатого тела. Пещеристые и губчатые тела полового члена покрыты белочной оболочкой, от нее в глубину тел полового члена отходят отростки-трабекулы. Пещеристые тела половго члена начинаются ножками от внутренней поверхности нижних ветвей лобковых костей. На уровне лобкового сращения ножка полового члена соединяется с перегородкой полового члена и продолжается в тело полового члена, располагаясь на тыльной его стороне и образуя стенку полового члена. Губчатое тело полового члена лежит в борозде между пещеристыми телами и образует уретральную поверхность. Губчатое тело на всем протяжении пронизано мочеиспускательным каналом, открывающимся наружным отверстием на головке. Проксимальная часть губчатого тела утолщена и обозначается как луковица полового члена. Дистальная его часть образует головку полового члена. Задний отдел головки переходит в венец головки, позади которой расположена шейка головки. Кожа полового члена эластичная, подвижная, содержит сальные железы. В области головки полового члена кожа прилегает к губчатому телу полового члена и срастается с ним. За шейкой головки расположена крайняя плоть полового члена – складка кожи, которая на уретральной поверхности полового члена переходит в уздечку крайней плоти. Иногда вследствии узкости отвертстия крайней плоти головку обнажить не удастся, такое состояние называется фимозом. Если все-таки удается завернуть крайнюю плоть и обнажить головку, узкое отверстие крайней плоти может ущемить головку полового члена,такое состояние называется парафимозом. В результате быстро наступает отек полового члена, увеличивающий силу давления. Если ущемление головки полового члена не устранить, возможен некроз головки полового члена. Мужской мочеиспускательный канал начинается внутренним отверстием и состоит из трех частей:предстательная часть (pars prostatica), перепончатая часть (pars membranacea), губная часть (pars spоngiosa), образующий два расширения: в области луковицы полового члена и в области ладьевидной ямки мочеиспускательного канала, расположенной в головке полового члена. Заканчивается губчатая часть наружным отверстием мочеиспускательного канала. Различают следующие пороки развития яичек:

1. Анорхизм – врожденное отсутствие обоих яичек

2. Монорхизм – врожденное отсутствие одного яичка

3. Гипоплазия яичка – нарушение кровоснабжения, наблюдается при крипторхизме, варикоцеле

4. Полиорхизм – наличие добавочного, чаще всего гипоплазированного яичка

Различают следующие аномалии положения яичка: эктопия – отклонение яичка от нормального пути следования в мошонку; крипторхизм – задержка яичка по ходу его следования в мошонку, в полости живота, в паховом канале; водянка яичка – скопление серозной жидкости между пристеночным и висцеральным листками влагалищной оболочки, т.е. серозной полости яичка; варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика, наблюдается слева и связана с нарушением оттока крови по почечной вене, что приводит к расширению левой яичковой вены; пороки развития наружных половых органов: эписпадия и гипоспадия.

Эписпадия – врожденная аномалия развития уретры, для нее характерно недоразвитие или отсутствие верхней стенки мочеиспускательного канала, который представлялся в виде плоского желоба. У мальчиков в этом случае уретра расположена на дорсальной поверхности полового члена между расщепленными кавернозными телами. Половой член резко укорочен и притянут к лобку. У девочек клитор расщеплен, уретра проходит над клитором, передняя часть уретры и весь канал превращен в открытый желоб. Верхняя комиссура больших и малых губ отсутствует. Различают три степени эписпадии в зависимости от расположения наружного отверстия уретры: эписпадию головки, полового члена и тотальную эписпадию. При эписпадии головки наружное отверстие уретры находится на тыльной поверхности головки, в области венечной бороздки. При эписпадии полового члена наружное отверстие уретры в виде ворсинки располагается на тыльной поверхности полового члена, ближе к лону. При тотальной эписпадии наружное отверстие уретры располагается у корня полового члена, при этом половой член короткий, сильно изогнут кверху и прилежит к лобку.

Гипоспадия – при этой аномалии развития уретры отсутствует часть нижней стенки мочеиспускательного канала, причем наружное отверстие уретры открывается на нижней поверхности полового члена мошонки или промежности. При этом между наружным отверстием и головкой уретры имеется полоска слизистой оболочки рудиментарной уретры и фиброзный тяж. Выделяют пять форм гипоспадии: гипоспадия головки, полового члена, стволово-мошоночную, мошонки и промежности. Также встречается гипоспадия без гипоспадий. При гипоспадии головки уретра открывается у места обычного расположения уздечки. При гипоспадии полового члена наружное отверстие уретры располагается на нижней поверхности члена ближе или дальше от головки. При мошоночной гипоспадии наружное отверстие уретры находится в области расщепленной мошонки, вместо переферической части уретры имеется уретральный желобок. Если отверстие уретры расположено еще более сзади на промежности, то такая аномалия называется промежностной. Оперативное лечение имеет целью во-первых ликвидировать деформацию полового члена, во-вторых воссаздать недостающий отдел мочеиспускательного канала.

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочкм яичка.

Аномалии развития уретры:

• облитерация;

• стриктура (сужение);

• дивертикул;

• гипоспадия;

• эписпадия.

Операции: дренирование клетчаточных пространств таза через разрезы в области промежности: Куприянова, Гартмана, Крайзельбурда, пресакральный разрез; через задний свод влагалища – у женщин, через запирательное отверстие (доступ Буяльского, Мак-Уортера). Операция Винкельмана – при водянке яичка. При стриктурах уретры: наружное сечение мочеиспускательного канала и пластика уретры. Катетеризация мочевого пузыря.