Топографо-анатомические особенности и оперативная хирургия шеи детского возраста

Шея у новорожденных и детей грудного возраста относительно широкая и короткая, что обусловлено высоким расположением грудины (на уровне I грудного позвонка), плечевого пояса и хорошо выраженной подкожной жировой клетчатки.

Кожа в передних отделах шеи нежная, подвижная.

Подкожная жировая клетчатка выражена, подкожные вены не сформированы, тонкие.

Фасции шеи у новорожденных, как и у взрослых, можно выделить 5 фасций (по В.Н. Шевкуненко):

I. Fascia colli superficialis является продолжением подкожной фасции, покрывает m. platisma и окружает шею.

II. Lamina superficialis fasciae colli propriae окружает шею со всех сторон, сверху прикрепляется к нижней челюсти, сосцевидному отростку, linea nuchae, внизу – к передней поверхности грудины и ключицы. Сзади переходит в собственную фасцию спины. Даёт отроги к поперечным и остистым отросткам позвонков. Образует влагалище для m. sternocleidomastoideus и m. trapezius).

 III. Lamina profunda fasciae colli propriae располагается спереди, начинается от подъязычной кости, прикрепляется к задней поверхности рукоятки грудины и ключицы, покрывает передние мышцы шеи.

IV. Fascia endocervicalis образует влагалища для органов и основного сосудисто-нервного пучка шеи.

V. Fascia prevertebralis располагается впереди позвоночника, начинается вверху от основания черепа, книзу переходит во внутригрудную фасцию. Покрывает предпозвоночные длинные мышцы шеи, лестничные мышцы, диафрагмальный нерв и шейный отдел симпатического ствола. Фасции шеи у детей очень тонкие, более выражена V фасция. Фасции связаны со стенками вен, вследствие чего вены при повреждениях не спадаются.

Клетчаточные пространства шеи заполнены незначительным количеством рыхлой жировой клетчатки, что обеспечивает хорошую подвижность органов и сосудисто-нервных пучков шеи.

1. В надподъязычной области spatium submandibulare образовано расщеплением II фасции шеи в области подчелюстного треугольника. В нём расположены: подчелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, a. v. facialis. Гнойные процессы обусловлены воспалением подчелюстных лимфоузлов. Пространство сообщается по ходу протоков подчелюстной железы с клетчаткой дна ротовой полости, по ходу a. v. facialis с подкожной клетчаткой лица и основного сосудисто-нервного пучка шеи.

2. В области грудино-ключично-сосцевидной мышцы spatium m. sternocleidomastoidei образовано расщеплением II фасции шеи вокруг грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этом пространстве расположены соответсвтующая мышца, сосуды, n. accessories. Гнойные процессы возникают при воспалении сосцевидного отростка и воспалении самой мышцы. Через овальное отверстие между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы может сообщаться с надгрудинным клетчаточным пространством.

3. В области медиального треугольника шеи.

a) Spatium vasonervorum образовано париетальным листком IV фасции. В пространстве располагаются a. carotis communis, снаружи и спереди v. jugularis interna, между ними n. vagus, лимфатические узлы. В области сонного треугольника шеи на уровне верхнего края щитовидного хряща происходит бифуркация общей сонной артерии на наружную и внутреннюю. Наружная сонная артерия расположена более кпереди и медиально, от неё отходят ветви: a. thyreoidea superior, a. facialis, a. lingualis. Внутренняя сонная артерия расположена более кзади и кнаружи, ветвей в области шеи не даёт. В пределах сонного треугольника в v. jugularis interna впадает v. facialis, здесь же проходит шейная петля n. hypoglossus. Это пространство сообщается с передним и задним средостением, подчелюстным пространством.

b) Spatium interaponeuroticum suprasternale расположено между II и III фасциями шеи (кверху доходит до гортани). Внизу тонким фасциальным листком IV фасции, прикреплённым к грудине, отделяется от переднего средостения. В пространстве расположены: plexus venosus thyreoideus impar, a. thyreoidea imae, дуга аорты, truncus brachiocephalicus sinister, верхний полюс вилочковой железы, претрахеальные лимфоузлы. Сообщается по ходу сосудов с клетчаткой переднего средостения.

c) Spatium retroviscerale располагается позади органов, между IV и V фасциями, кверху переходит в позадиглоточную клетчатку, книзу – в клетчатку заднего средостения. Воспалительные процессы возникают при повреждении задней стенки пищевода, при прорыве гноя из заглоточных абсцессов.

d) Spatium prevertenrale расположено между V фасцией шеи и шейными позвонками. Под V фасцией располагается truncus sympathicus.

4. В наружном треугольнике шеи.

a) Spatium antescalenum находится в нижнемедиальном углу бокового треугольника шеи впереди передней лестничной мышцы, между III и V фасциями шеи. В нём расположены: v. subclavia, n. phrenicus. Сообщается по ходу сосудов с передним средостением и подмышечной ямкой.

b) Spatium interscalenum располагается между передней и средней лестничными мышцами. В нём проходят: a. subclavia, выше и кнаружи от артерии – plexus brachialis. По ходу сосудов сообщается с клетчаткой лестнично-позвоночного треугольника и подмышечной ямки.

c) Жировой комок шеи Тестю расположен в латеральном треугольнике шеи, между II и V фасциями шеи. Имеет широкое сообщение с клетчатками поддельтовидной, лопаточной, подмышечной областей, предлестничного и межлестничного промежутков. Слабая выраженность фасциальных листков и рыхлость межфасциальных клетчаточных пространств способствует у детей быстрому распространению воспалительных процессов.

Органы шеи.

Гортань. Начинается относительно высоко на уровне II-го шейного позвонка, короткая, подвижная. Форма воронкообразная. Голосовая щель узкая, слизистая оболочка нежная, в подслизистом слое обилие кровеносных сосудов. Всё это способствует у детей быстрому развитию отёка голосовых связок с развитием асфиксии.

Кровоснабжение: a. laryngea superior (из a. thyreoidea superior), a. laryngea inferior (из a. thyreoidea inferior).

Иннервация: n. laryngeus superior – ветвь блуждающего нерва, n. laryngeus inferior – detdm возвратного нерва.

Трахея. Начинается на уровне IV шейного позвонка. Шейный отдел трахеи занимает 3/5 её длины. Кольца не вполне развиты. Перепончатая часть широкая, прилежит сзади к пищеводу, между трахеей и пищеводом проходит n. laryngeus reccurens.

Синтопия: с боков трахеи располагаются боковые доли щитовидной железы, спереди – на уровне 1 – 4 хрящевых полуколец – перешеек щитовидной железы, ниже – вилочковая железа, на уровне рукоятки грудины к трахее прилежат плечеголовная вена, плечеголовной ствол и даже дуга аорты.

Кровоснабжение: aa. thyreoideae superior et inferior.

Иннервация: nn. laryngei reccurens dextra et sinistra.

Щитовидная железа. Расположена также относительно высоко, имеет дольчатое строение, капсула тонкая.

Синтопия: боковые доли сзади медиально прилежат к пищеводу, гортани, n. laryngeus reccurens, снаружи a. caroticum communis, v. jugularis interna, n. vagus.

Паращитовидные железы относительно велики, расположены на заднемедиальной поверхности щитовидной железы.

Кровоснабжение: a. thyreoidea superior (из a. carotis externa), a. thyreoidea inferior (из truncus thyreocervicalis). Стволы их короткие, что затрудняет перевязку при операции. Непарное щитовидное венозное сплетение хорошо развито, тесно связано с венами вилочковой железы.

Иннервация: верхние и нижние гортанные нервы, ветви truncus sympathicus.

Пищевод. Начало его на уровне III – IV шейных позвонков. Физиологические сужения выражены слабо, кроме места перехода глотки в пищевод. Изгибы пищевода отсутствуют.

Синтопия: спереди граничит с гортанью, трахеей, спереди снаружи – с боковыми долями щитовидной железы, снаружи – с главным сосудисто-нервным пучком шеи, сзади – позвоночник с мышцами шеи. В sulcus tracheoesophagus располагается возвратный гортанный нерв.

Кровоснабжение: a. thyreoidea inferior.

Иннервация: n. laryngeus reccurens.

Пороки развития

Кисты и свищи шеи бывают срединные и боковые. Срединные протоки открываются около подъязычной кости, боковые – проходят в глубину между сонными артериями и открываются на боковой стенке глотки.

Врождённая мышечная кривошея – недоразвитие и укорочение m. sternocleidomastoideus.

Добавочные шейные рёбра – сопровождается сдавлением a. subclavia, plexus brachialis (синдром лестничных мышц).

Операции

Удаление срединного свища (кисты) шеи. Иссекают вместе с окружающими тканями с частичной резекцией подъязычной кости.

Пластическое удлинение грудино-ключично-сосцевидной мышцы (по Гаген-Торну). Разрез кожи 3 – 4 см проводят параллельно и выше ключицы у нижнего конца укороченной m. sternocleidomastoideus. Грудинную ножку рассекают высоко у места перехода её в брюшко. Ключичную ближе к ключице. После гемостаза верхний конец ключичной ножки подшивают к нижнему концу грудинной.

Трахеотомия, трахеостомия. У детей производят нижнюю трахеостомию, так как перешеек щитовидной железы расположен высоко, а его сосуды кровоснабжают соответствующий отдел трахеи. При нижней трахеотомии перешеек железы отодвигается кверху.

Осложнения: затекание крови в просвет гортани, подкожная эмфизема, воздушная эмболия, повреждение передней стенки пищевода, деформация и некроз колец трахеи, закупорка канюли слизью или дифтеритическими плёнками.