Топографо-анатомические особенности и оперативная хирургия грудной клетки и органов грудной полости детского возраста

Грудная клетка

Передне-задний размер клетки больше поперечного, на горизонтальном срезе приближается к кругу. Верхнее отверстие сужено, нижнее расширено. Эпигастральный угол тупой (115º) при опускании ложных рёбер эпигастральный угол уменьшается. Форма пирамидальная с суженным верхним отверстием и расширенным нижним, с ростом ребёнка из пирамидальной становится конусообразной: передне-задний и поперечный размеры становятся одинаковыми. Ярёмная вырезка находится высоко, на уровне середины I грудного позвонка. Верхняя апертура располагается в горизонтальной плоскости.

Кожа груди тонкая, нежная.

Подкожная клетчатка хорошо развита.

Молочные железы располагаются в подкожной клетчатке, капсула их и поддерживающие связки тонкие и рыхлые. Соски нередко отсутствуют, на этом месте имеются косые ямки. Выводные протоки расширены, иногда наблюдается выделение секрета.

Собственная фасция – очень хорошо выражена, спаяна с подлежащей большой грудной мышцей, клетчаточные пространства плохо выражены.

Мускулатура груди развита хорошо, межрёберные мышцы слабые, без чёткой дифференциации.

Межрёберные промежутки широкие.

Межрёберный сосудисто-нервный пучок – лежит по нижнему краю ребра, не покрыт краем ребра, при пункции грудной стенки это необходимо учитывать и делать пункцию посередине межреберья. Межрёберные сосуды уступают в размере одноимённым нервам, нижнее положение занимает межрёберный нерв, выше его располагается артерия, затем вена.

Внутригрудная фасция тонкая, рыхлая.

Пара- или околоплевральная клетчатка – рыхлая, не содержит жировых включений, хорошо выражена в области купола плевры, корня лёгкого, около позвоночника; в рёберно-диафрагмальных синусах отсутствует.

 

Диафрагма

Представляет относительно развитую мышцу («физиологическая гипертония»), что объясняется значением её в акте дыхания, который у новорожденных не может осуществляться слабо развитыми межрёберными мышцами. Форма её напоминает трилистник, выпуклостью обращённый кверху. Имеет мышечный и сухожильный отделы. Мышечный её отдел значительно преобладает над сухожильным; последний увеличивается по мере роста ребёнка. Сухожильный центр образует купола – правый, левый и передний. Между передним и правым куполом проходит нижняя полая вена. К переднему куполу прилежат перикард и сердце.

Мышечные отделы диафрагмы:

1. Рёберная часть – pars costalis – сравнительно невелика, начинается отдельными мышечными пучками от внутренней поверхности нижних 6 рёбер и переходит в сухожильный центр. грудино-рёберные и пояснично-рёберные треугольники шире и встречаются чаще, чем у взрослых.

2. Грудинная часть – pars sternalis – относительно широкая и занимает большую площадь, чем у взрослых. Состоит из 2 – 3 мышечных пучков (у взрослых резко удаётся их выделить). Между грудиной и рёберной частями диафрагмы иногда имеются промежутки, свободные от мышц: щель Морганьи справа и щель Ларрея слева, - где могут выходить диафрагмальные грыжи.

3. Поясничная часть – pars lumbalis – относительно хорошо развита, однако ножки диафрагмы (срединная, средняя и наружная) ещё слабо дифференцированы, и чётко разграниченные 3 пары ножек поясничной части встречаются лишь в 50% случаев. Срединные ножки образуют пищеводное отверстие и отверстие для нисходящей аорты. Срединные ножки плотно охватывают пищевод. Между срединной и средней ножками образуется щель, где проходят . между средней и наружными ножками диафрагмы располагается пограничный ствол симпатического нерва. Между поясничной и рёберной частью диафрагмы иногда имеется щель Бохдалека – trigonum lumbocostalis.

Аномалии развития:

· Полное отсутствие диафрагмы – агенезия (как правило сочетается с нежизнеспособностью плода).

· Недоразвитие центра диафрагмы – наблюдается брюшная форма эктопии сердца. Недоразвитие частей диафрагмы  сопровождается врождённой диафрагмальной грыжей.

Грудная полость

Содержит два плевральных мешка, в которых заключены лёгкие и пространство между ними – средостение, где распространены вилочковая железа, сердце с перикардом, крупные сосуды, верхняя полая вена, восходящая аорта, дуга аорты с отходящими сосудами, нисходящая аорта с межрёберными артериями, легочный ствол; блуждающий нерв, грудной отдел пограничного симпатического ствола; непарная и полунепарная вены; пищевод, лимфатические узлы и грудной лимфатический проток.

Плевра

Париетальная плевра, выстилающая внутреннюю поверхность грудной клетки в области корней лёгких переходит в висцеральную, покрывающую поверхность лёгких. Ниже корня лёгкого переходная складка плевры образует lig. pulmonale, которая спускается до диафрагмы и фиксирует корень и внутреннюю поверхность лёгкого к диафрагме.

Отделы париетальной плевры:

- рёберная;

- медиастинальная;

- диафрагмальная.

Рёберная плевра – у детей до 5 лет до средней подмышечной линии наиболее прочно фиксирована в передних отделах и в рёберно-диафрагмальных синусах, где отсутствует параплевральная клетчатка. У позвоночника параплевральная клетчатка развита хорошо, и плевра легко отслаивается.

Медиастинальная плевра:

· справа: начинается от середины расстояния между ножками m. sternocleidomastoideus пересекает грудино-ключичное сочленение, идёт вниз и медиально на уровне II ребра достигает срединной линии грудины, затем проходит вертикально до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине и переходит в нижнюю границу плевры;

· слева: проецируется позади левого грудино-ключичного сочленения, далее идёт по левому краю грудины до уровня прикрепления хряща IV ребра, затем отклоняется кнаружи, пересекает IV межреберье, хрящ V ребра, достигает конца хряща VI ребра и переходит в нижнюю границу; при узкой грудной клетке передние границы расположены близко друг к другу, при широкой – отстоят друг от друга на более значительном расстоянии, что имеет важное значение при внеплевральных доступах к сердцу и органам переднего средостения.

Диафрагмальная плевра – покрывает верхнюю поверхность диафрагмы за исключением участка, где к диафрагме прилежит перикард. Нижняя граница плевры проецируется по средне-ключичной линии на уровне VII ребра, по средней подмышечной на уровне IV ребра, по лопаточной на уровне XI ребра, по паравертебральной на уровне XII ребра.

Плевральная полость

Это капиллярная щель между париетальной и висцеральной плеврой в 7 мкм.

Синусы: рёберно-диафрагмальный, рёберно-медиастинальный, медиастино-диафрагмальный. Наиболее глубокий из них рёберно-диафрагмальный синус, по средней подмышечной линии располагается на протяжении VII, VII, XI, X рёбер. Ниже VIII межреберья друг к другу прилежат рёберный и диафрагмальный отделы плевры.

Лёгкие

Форма конусовидная, верхние доли слабо развиты, нижние – наиболее массивные. Верхушка лёгкого заполняет купол плевральной полости и не выступает из верхнего отверстия грудной клетки. Нижняя поверхность лёгких сильно вогнута и соответствует форме диафрагмы. На медиастинальной поверхности правого лёгкого, позади ворот имеется вдавление от дуги аорты, сзади – от нисходящей аорты, а в нижнем отделе – от сердца. Передние края лёгких далеко отстоят от границ плевры и почти не прикрывают сердце.

Границы: передняя граница правого лёгкого проходит вдоль правого края грудины, затем отклоняется кнаружи и по окологрудинной линии; нижняя граница её проецируется на хряще VI ребра. По средне-подмышечной линии нижняя граница соответствует VIII ребру, по лопаточной – X, по паравертебральной – XII ребру. Передняя граница левого лёгкого проходит от середины хряща I ребра по окологрудинной линии по VI ребру, затем отклоняется кнаружи, пересекает V ребро по средне-ключичной линии, спускается вниз и пересекает хрящ VI ребра на границе его средней и наружной трети, проекция нижней границы левого и правого лёгкого совпадают.

Доли. Правое лёгкое имеет 3 доли (верхнее, нижнее, переднее, или среднее). Левое лёгкое – 2 доли (верхнее и нижнее).

Косая щель между долями правого лёгкого проецируется сзади от остистого отростка III грудного позвонка, кпереди до места перехода костного отдела VI ребра в хрящевой; проекция горизонтальной щели начинается от косой щели по передней подмышечной линии и идёт вперёд по IV ребру. Поэтому средняя или передняя доля проецируется спереди между IV и VI рёбрами, начиная от передней подмышечной линии. Слева косая щель проходит сзади также от остистого отростка III грудного позвонка и идёт вперёд – к месту перехода костного отдела VI ребра в хрящевой и разделяет верхнюю долю от нижней.

Сегменты: в правом лёгком выделяются 10 сегментов, в левом – 9 (нет медиально базального сегмента).

Средостение

Это пространство, ограниченное спереди грудиной, сзади – грудным отделом позвоночника, по бокам – медиастинальной плеврой; кверху сообщается с клетчаточными пространствами шеи, снизу ограничено диафрагмой.

1) Переднее средостение. Здесь располагаются: зобная железа, верхняя полая вена, плечеголовная вена, восходящая аорта, дуга аорты, легочной ствол, диафрагмальные нервы, сердце с перикардом, трахея, бронхи.

Перикард – фиброзный мешок, в котором заключены сердце, начальные отделы аорты, легочный ствол, устья легочных и полых вен. Имеет 2 листка: париетальный (собственно перикард) и висцеральный (эпикард), переходящие один в другой на крупных сосудах сердца. Форма, положение и размеры перикарда находятся в тесно зависимости от индивидуальных, возрастных и конституциональных особенностей сердца. У новорожденных перикард имеет почти шарообразную форму, относительно толст, но эластичен, лежит несимметрично (2/3 его поверхности расположено влево от срединной линии и 1/3 – вправо от неё). Отделы: передний, нижний – диафрагмальный, задний – медиастинальный, два боковых – плевральных.

1) Передний идёт от переходной складки на восходящей аорте до места перехода в дугу до диафрагмы. Верхняя граница проецируется на уровне II рёбер, а нижняя – на уровне прикрепления хрящей IV – V рёбер к грудине. Передний отдел перикарда не полностью покрыт медиастинальной плеврой и ограничен по сторонам переходными складками плевры. Экстраплевральный участок имеет форму песочных часов. Его ширина на уровне II рёбер равна 20 мм, на уровне III рёбер – 8 – 15 мм, на уровне IV рёбер – 18 – 20 мм, на уровне V рёбер – 30 мм. На значительном протяжении передний отдел перикарда покрыт вилочковой железой. Грудинно-рёберная часть околосердечной сумки ответствует нижней половине грудины и передним концам V и VI левых рёбер (здесь производят пункцию перикарда – в углу между VI ребром и мечевидным отростком слева).

2) Нижний – диафрагмальный – отдел – слабо сращён с диафрагмой и легко от неё отслаивается.

3) Плевральные отделы перикарда – покрыты медиастинальной плеврой. На боковой поверхности перикарда лежат правый и левый диафрагмальные нервы и перикардиально-диафрагмальные сосуды – ветви a. thoracica interna.

4) Задний – медиастинальный – отдел – здесь на стенках крупных сосудов перикард переходит в эпикард. Клетчатка слабо развита и задний отдел перикарда прилежит к пищеводу, трахее, бронхам, аорте, n. vagus.

Кровоснабжение: ветви a. thoracica interna и ветви грудной аорты. Венозный отток по одноимённым венам.

Лимфоотток в лимфатические узлы корней лёгких, в верхние и нижние узлы переднего средостения.

Пороки развития. Полное или частичное отсутствие перикарда. Данная патология нередко клинически не проявляется и обнаруживается случайно. Дивертикулы – мешковидные выпячивания париетального листка, кисты – мешковидные выпячивания, полностью отшнурованные от полости перикарда.

Верхняя полая образуется справа у места соединения I ребра с грудиной из слияния плечеголовных вен. Сзади, на уровне верхнего края бронха в неё впадает непарная вена, на уровне II – III ребра верхняя полая вена вступает в полость околосердечной сумки. Переднее средостение переходит кверху в spatium praeviscerale, сообщается по ходу сосудов со spatium vasonervorum, spatium antescalenum.

2) Заднее средостение. Здесь располагаются: пищевод, нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы, симпатический ствол, чревные нервы.

Пищевод – располагается по средней линии позвоночника, граничит спереди с перикардом и сердцем, выше их с дугой аорты, сзади с грудным лимфатическим протоком, справа снаружи сзади с непарной веной, слева снаружи сзади с нисходящей аортой. На уровне VIII грудного позвонка идёт справа налево, сзади наперёд и располагается впереди аорты, проходит через диафрагму.

Анатомические сужения пищевода у детей выражены слабо.

Трахея – грудной отдел у новорожденных составляет 1/3 от общей длины, у взрослых длиннее, смещён вправо. Бифуркация трахей на уровне III грудного позвонка, что спереди соответствует уровню I ребра. Спереди трахея прикрыта вилочковой железой, дугой аорты с отходящим от неё truncus brachiocephalicus, a. carotis communis sinistra, a. subclavia sinistra. Сзади перепончатая часть трахеи граничит с пищеводом, отделяясь от него рыхлой соединительной тканью. Справа прикрыта медиастинальной плеврой, между трахеей и медиастинальной плеврой располагается n. vagus. На уровне бифуркации трахеи через левый главный бронх сзади наперёд перекидывается v. azygos и впадает в v. cava inferior. Слева трахея прикрыта дугой аорты, a. carotis communis sinistra, прилежит n. laryngeus reccurens. Заднее средостение сообщается сверху с клетчаточной spatium retroviscerale, внизу – по ходу сосудов и нервов, проходящих между ножками поясничного отдела диафрагмы с клетчаткой забрюшинного пространства – textus cellulosus retroperitonealis.

Пороки развития

Дыхательного аппарата: воронкообразная деформация грудной клетки, аплазия лёгких, добавочное лёгкое, врождённые кисты, врождённые сужения трахеи, бронхов, трахео-пищеводные и бронхо-пищеводные свищи.

Сердца и крупных сосудов: незаращение артериального (Баталова) протока, коарктация аорты, аномалии разделения артериального ствола, стеноз легочной артерии, транспозиции и стеноз аорты, незаращение межпредсердной, межжелудочковой перегородок (триада, тетрада, пентада Фалло).

Пищевода: атрезия, сужение.

Операции

При воронкообразной груди пластика грудной стенки по Равичу-Гросс.

При остром плеврите пункция плевральной полости, торакотомия и дренирование плевральной полости аппаратом активной репарации.

При хроническом плеврите торакотомия.

При гнойных процессах в лёгких пункция лёгкого, пневмотомия, секториальная резекция лёгких, лобэктомия, клиновидная резекция лёгких, удаление кист лёгкого,пульмонэктомия.

Осложнения при пульмонэктомии: недостаточная герметичность швов на культе бронха приводит к развитию эмфиземы средостения, инфицированию клетчатки и образованию бронхиальных свищей.

Доступ к лёгким:

a) Передне-боковой – начинается от II ребра по парастернальной линии, проходит по IV межреберью по задней подмышечной линии.

b) Задне-боковой – начинается от IV грудного позвонка по паравертебральной линии идёт по VI ребру , огибая нижний угол лопатки до передней подмышечной линии.

Доступы к сердцу – левосторонняя торакотомия в IV, V или VI межреберьях, без рассечения рёберных хрящей, продольная стернотомия, внеплевральная, поперечная стернотомия – чрездвухплевральный доступ на уровне IV межреберья.

При перикардите – пункция перикарда производится через точку Ларрея между мечевидным отростком и хрящом VII ребра у левого края грудины, перикадиотомия и дренирование.

При «панцирном» сердце – перикардэктомия.

Операции на сердце:

· При травме – шов сердца.

· При аномалия развития – перевязка и рассечение артериального (Баталлового) протока, закрытие дефекта межпредсердной, межжелудочковой перегородок, при сужении – легочного ствола – рассечение места сужения, резекция аорты в области коарктации и наложение междуц концами анастомоза или шунтирование.

· При приобретённых пороках сердца – при митральном стенозе – митральная комиссуротомия (пальцевая или инструментальная), при недостаточности клапанов – проеътезирование

Операции производятся с использованием АИК (искусственного кровообращения).

Операции на пищеводе:

- После выделения пищеводно-трахеального свища – перевязка и удаление его.

- При атрезии пищевода – наложение анастомоза с использованием для пластики пищевода мобилизованной петли тонкого кишечника.

Доступ: справа – задне-боковой, внеплевральный или чрезплевральный.