Паховый канал, паховые грыжи, грыжесечение

Анатомические предпосылки образования грыж: наличие пахового канала, особенности апоневроза наружной косой мышцы живота, увеличенное поверхностное отверстие пахового канала, отсутствие укрепляющего связочного аппарата, высокий паховый промежуток, слабовыраженный связочный аппарат на поперечной фасции, увеличенное глубокое отверстие пахового канала, наличие предбрюшинного жирового комка и ямок на брюшине.

Стенки пахового канала:

· Спереди — апоневроз m. obliquus externus abdominis

· Сзади — fascia transversa

· Сверху — m.. obliquus interims abdominis, m. tiansversus abdominis

· Снизу — lig. Inguinale

Отверстия канала:

- Anulus inguinalis superficialis образован ножками апоневроза m. obliquus externus abdominis

- Anulus inguinalis profundus образован за счет fascia transversa

Проекция отверстий:

· Anulus inguinalis superficialis проецируется над tuberculum pubicum

· Anulus inguinalis profundus проецируется на 2 см выше середины пупартовой связки

Элементы грыж: ворота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое.

Грыжи различают:

I. По грыжевым воротам: прямые и косые

При прямой паховой грыже грыжевыми во­ротами является ямка на брюшине — fossa inguinalis medialis; грыжевой мешок распо­лагается вне семенного канатика (кпере­ди и кнутри от него), покрыт поперечной живота.

При косой паховой грыже грыжевыми во­ротами является ямка на брюшине — fossa inguinalis lateralis, грыжевой мешок распо­лагается внутри семенного канатика, покрыт оболочками семенного: fascia spermatica interna, m. cremaster, fascia spermatica externa.

II. По строению мешка: однокамерные, многокамерные, с двертикулами, с водянкой яичка, скользящие, врождённые. При скользящей грыже грыжевым мешком является париетальная брюшина и часть стенки органа, не покрытая брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь).

 III. По механизму обра­зования: приобретенные и врож­денные.

При приобре­тенной грыже грыжевым мешком является париетальная брюшина, при врождённой грыже грыжевым мешком яв­ляется незаросший ргоcessus vaginalis peritonei.

IV. По состоянию грыжевого содержимого: вправимые, невправимые, ущемлённые (пристеночное и ретроградное ущемление).

Проекция грыжевых во­рот (ямок на брюшине):

1. При прямой паховой грыже грыжевые ворота (fossa inguinalis medialis) проецируются над tuberculum pubicum, что соответствует проекции поверхностного отверстия пахового канала.

2. При косой паховой грыже грыжевые ворота (fossa inguinalis lateralis) проецируются на 2 см выше середины lig. in­guinale, что соответствует проекции глубокого отверстия пахового канала.

Грыжесечение

Цель: - удаление грыжевого мешка;

    - укрепление стенки живота.

Обезболивание: местное или общее.

Этапы грыжесечения: вскрытие пахового канала, нахождение, выделение, перевязка и удаление грыжевого мешка (особенности техники выделения грыжевого мешка при врожденной и скользящей грыжах), пластика пахового канала.

Требования к технике грыжесечения: высокое удаление грыжевого мешка, восстановление нормальных размеров глубокого отверстия, укрепление задней стенки канала сшиванием поперечной фасции, создание функционирующего свода за счет сшивания медиальных отделов мышц к пупартовой или верхней лонной связке.

Требования к технике грыжесечения при ущем­ленных грыжах: выделение грыжевого мешка без вскрытия пахового канала, обкладывание грыжевого мешка салфетками перед его вскрытием, фиксация грыжевого содержимого, вскрытие пахового канала и рассечение ущемляющего кольца (при косой грыже — кверху и кнаружи, при прямой — кверху и кнутри во избежание повреждения a. epigastrica inferior).

1. Косая паховая грыжа

    Способы: - Мартынова

                - Жирара – Спасокукоцкого

                - Кимбаровского

    Операционный доступ: параллельно и выше пупартовой связки.

2. Врожденная паховая грыжа

    Способы: - Мартынова

                - Жирара – Спасокукоцкого

                - Кимбаровского

                - по типу операции Винкельмана

    Оперативный доступ: параллельно и выше пупартовой связки.

3. Прямая паховая грыжа

    Способы: Бассини

    Операционный доступ: параллельно и выше пупартовой связки.

Осложнения: - повреждение семенного канатика

              - бедренных сосудов

              - мочевого пузыря

              - ущемление подзвздошно-пахового нерва

4. Бедренная грыжа

    Способы: - Руджи – Парлавеччо

                - Бассини

    Оперативный доступ: - параллельно и выше пупартовой связки

                                   - вертикальный

    Осложнения: - повреждение семенного канатика

                       - бедренной вены

                       - запирательной артерии

5. Пупочная грыжа

    Способы: - Лескера

                - Мейо

    Оперативный доступ: - срединный

                                   - горизонтальный

6. Грыжа белой линии

    Оперативный доступ: - срединный

                                   - горизонтальный