Топографо-анатомические особенности и оперативная хирургия передней брюшной стенки

На передней брюшной стенке выделяют условные горизонтальные и вертикальные линии, соответственно которым живот делят на области. Верхняя горизонтальная - соединяет наиболее низкие точки X ребер и соответствует верхнему краю Ш поясничного позвонка. Нижняя - соединя­ет обе передние верхние подвздошные ости и соответствует верхнему краю II крестцового позвонка. Горизонтальные - делят живот на 3 области: надчревную, чревную и подчревную. Две вертикальные линии - от лобковых бугорков до реберных дуг вдоль наружных краев прямых мышц - делят их на более мелкие области. Таким образом, возникают 9 областей. 3 непар­ные: собственно надчревная, пупочная и надлобковая. 6 парных: правые и левые подреберные, боковые и паховые.

Проекции органов на переднюю брюшную стенку: в надчревье - желу­док, левая доля печени, поджелудочная железа, 12-ти п. кишка; в пра­вом подреберье - правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб обо­дочной кишки, верхний полюс правой почки; в левой боковой - нисходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс левой почки; в правой боковой - восходящая ободочная кишка, часть петель тонкой кишки, нижний полюс правой почки; в левом подреберье - кардиальный отдел желудка, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки; в пупочной - петли тонкой кишки, поперечная ободочная: кишка, нижняя горизонтальная часть 12-ти п.кишки, большая кривизна желудка, ворота почек, мочеточники; в надлобковой - мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, матка, петли тонкой кишки; в правой под­вздошной - слепая кишка, конечный отдел подвздошной кишки, червеобраз­ный отросток, правый мочеточник; в левой подвздошной - сигмовидная ки­шка, петли тонной кишки, левый мочеточник.

Физиологическое значение: передняя брюшная стенка способствует сохранению внутрибрюшного давления, фиксации органов; принимает участие в оттоке лимфы, венозной крови из органов брюшной полости, в регуляции общей гемодинамики; в функции дыхания, в движении позвоночника, в акте мочевыделения и дефекации, в деторождении.

Слои:

a) передне-латерального отдела – кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция, наружная косая мышца живота, внутренняя косая мышца живота, поперечная мышца живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина;

b) передне-медиального - кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, прямая мышца живота, задняя стенка влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина;

c) белой линии живота - кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, перекрест апоневрозов широких мышц живота, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, брюшина;

d) пупочной области – кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина.

Кровоснабжение: aa. intercostales, aa. lumbales, a. epigastrica superior et inferior.

Иннервация: nn. intercostales, n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis.

Слабые места брюшной стенки (там, где отсутствуют мышцы):

1. Белая линия живота выше пупка

2. Пупочное кольцо (область пупка)

3. У наружного края прямой мышцы живота

4. Паховый промежуток.

Доступы к органам брюшной полости:

1) вертикалные: срединный – по белой линии живота; парамедиальный – кнаружи от срединной линии; трансректальный – через прямую мышцу живота; параректальный – кнутри от наружного края прямой мышцы живота (разрез Ленандера);

2) поперечные: Виноградова – к органам верхнего этажа, Вилькинсона – к червеобразному отростку, Пфаненштиля – к органам малого таза;

3) косые: к печени – Курвуазье, Кохера; к селезёнке – Каннио, Черни-Кера; к червеобразному отростку – Волковича-Дьяконова; к почке – Фёдорова; торакоабдоминальный;

4) комбинированные, или угловые: к печени – Рио-Бранко, Фёдорова, Калиновской.

Анализ доступов: считать положительным: разрез мышечных, а не апоневротических отделов мышц, разведение мышечных слоёв в разных направлениях, т.е. переменные разрезы (Волковича-Дьяконова), сохранение целостности нервов и сосудов; разрезы по проекции оперируемого органа; положительные критерии оценки доступов (угол операционного действия, угол наклона оси операционного действия и индекс глубины раны). Считать отрицательным доступы через апоневрозы мышц, что предрасполагает к образованию грыж; рассечение нервов, что приводит к нарушению функции и атрофии мышц; несовпадение линии разреза с проекцией органа; отрицательные критерии оценки доступов (по Созон-Ярошевичу).

Показания к операциям на передней брюшной стенке: грыжи, опухоли, диастаз мышц, воспалительные процессы.

Правила, которые необходимо соблюдать при операциях на органах брюшной полости.

1. Разрез передней брюшной стенки следует производить послойно и послойно зашивать.

2. Перед вскрытием брюшины ее следует тупо отслоить от попереч­ной фасции и подбрюшинной клетчатки, брюшину вскрывают всегда под контролем глаза во избежании случайного повреждения органов брюшной, полости. Для предохранения от загрязнения брюшной стенрж содержимым брюшной полости раны обкладывают полотенцами. Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину и приподнимают ее. Убедившись, что в образованной складке брюшины нет внутренностей, рассекают ее и фик­сируют ее к полотенцам зажимами Никулина. Рассекают брюшину вдоль операционной раны на нужную длину„

3. Рану брюшной стенки растягивают пластинчатыми крючками или ранорасширителями, следя, чтобы под бранши крючка не попали и не травд ровались петли кишки, сальник и др. органы.

4. Ревизия брюшной полости должна проводиться строго методично и в определенной последовательности в зависимости от ее целей.

5. Оперировать желательно на опорожненном органе брюшной полость!

6. Наложение первого ряда кишечного шва, закрывающего просвет о органа, необходимо сменить обкладывающие полотенца и инструменты, ош рисующая бригада обрабатывает перчатки дез.раствором или меняет их.

7. Нарушение целостности серозного покрова органа должно быть своевременно заменено и ликвидировано (ушито).

8. Чтобы облегчить выполнение операции и предупредить инфециро-вание брюшной полости, пораженный орган выводят из нее и оперируют вне брюшной полости, либо если это невозможно, тщательно обкладывают его салфетками в глубине раны, изолируя таким образом от остальных органов. Для предохранения от высыхания выделенный орган обкладывают влажными салфетками.

9. По окончании операции проверяют надежность гемостаза, брюшны полость тщательно осушивают от крови, выпота, проверяют, не оставлен! ли в ней салфетки, марлевые шарики, инструменты.

10.Если необходимо оставить в брюшной полости дренаж или марлев: тампоны, их рекомендуется выводить во избежании расхождения швов не через операционную рану, а через колтраплертуру - дополнительный раз­рез в стороне от основного.