Топографо-анатомические особенности и оперативная хирургия грудной клетки и органов грудной полости

Грудная стенка

Границы:

1) верхняя – по краю ярёмной вырезки грудины, ключицы к остистому отростку VII шейного позвонка;

2) нижняя – от мечевидного отростка, по краю рёберной дуги к XII грудному позвонку.

Слои: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, грудная железа, собственная фасция, большая грудная, малая грудная, зубчатая мышцы, наружняя косая мышца живота, рёбра, межрёберные мышцы; fascia endothoracica и париетальная плевра.

Сосудисто-нервные образования: a. v. et n. thoracica lateralis, a. v. et n. thoracodorsalis, v. thoracoepigastricae, a. et v. thoracica interna, a. v. et n. intercostalis.

Скелетотопия сосудисто-нервных образований: a. v. et n. intercostalis располагаются по нижнему краю ребра до передней подмышечной линии, затем делятся и проходят по верхнему и нижнему краю ребра.

Синтопия: снизу располагается нерв, выше – артерия, ещё выше вена; они лежат между внутренней и наружной межрёберными мышцами; в задних отделах, начиная от углов рёбер до позвоночника, - между наружной межрёберной мышцей и внутренней грудной фасцией и париетальной плеврой. Близкое прилежание межрёберного нерва к париетальной плевре вызывает иррадиацию боли при крупозной пневмонии по ходу межрёберных нервов на переднюю брюшную стенку, напряжение её и диагностические ошибки.

Лимфоотток: в узлы подмышечные, надключичные, подключичные, подлопаточные, глубокие шейные и в узлы средостения по ходу внутренней грудной артерии и в межрёберные узлы.

Операции: прокол грудной стенки, анестезия межрёберных нервов, резекция ребра, торакотомия, торакопластика, стернотомия; на грудной железе – разрезы при маститах, при раке – мастоэктомия (радикальная операция с удалением регионарных лимфатических узлов).

Средостение

Ограничено:

1) спереди – грудиной;

2) сзади – грудным отделом позвоночника;

3) по бокам – медиастинальной плеврой;

4) снизу – диафрагмой;

5) кверху – переходит в область шеи.

Сосудисто-нервные образования и органы.

a) В переднем средостении: thymus, v. cava superior, aortae ascendens, truncus pulmonalis, n. phrenicus, дуга аорты, сердце, трахея, бронхи.

b) В заднем средостении: пищевод, нисходящая аорта, v. azygos, v. hemiazygos, грудной лимфатический проток, чревные, блуждающие нервы, симпатический ствол.

Скелетотопия сосудисто-нервных образований: v. cava superior образуется справа у сочленения I ребра с грудиной. Начало восходящей аорты – III межреберье позади грудины; начало дуги аорты – справа на уровне прикрепления II рёберного хряща к грудине; начало нисходящей аорты на уровне IV грудного позвонка; проекция truncus pulmonalis – слева у места прикрепления III рёберного хряща к грудине. Проекции этих сосудов используются для аускультации сердца.

Синтопия: в переднем средостении справа налево располагаются v. cava superior, восходящая аорта, truncus pulmonalis. Между медиастинальной плеврой и v. cava superior проходит n. phrenicus dexter, слева n. phrenicus sinister проходит между перикардом и медиастинальной плеврой; дуга аорты граничит слева спереди снаружи с n. phrenicus sinister, n. vagus sinister, левым лёгким; справа сзади кнутри – с трахеей, пищеводом, n. laryngeus reccurens, снизу – с truncus pulmonalis, n. laryngeus reccurens и левым бронхом; сверху спереди – с v. brachiocephalica sinistra. В заднем средостении пищевод граничит слева снаружи с нисходящей аортой, справа снаружи – с v. azygos, сзади – с грудным лимфатическим протоком, спереди – с трахеей, левым бронхом, перикардом и сердцем, кзади кнаружи от v. azygos с правой стороны и от v. hemiazygos с левой располагается симпатический ствол.

Лимфоотток: в перитрахеальные, бифуркационные, трахеобронхиальные, нижние диафрагмальные, околопозвоночные (вокруг пищевода и грудной аорты) узлы.

Операции, доступы. На пищеводе: эзофагоскопия, эзофаготомия, эзофагостомия, пластика пищевода. На сердце: доступы, ушивание при ранениях, операции при врождённых и приобретённых пороках сердца и сосудов: при коарктации аорты, стенозе легочного ствола, тетраде Фалло, дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок, при стенозе митрального отверстия. Принцип работы аппарата АИК. Операции при коронарной недостаточности, при перикардите.