Ситуационная задача по внутренним болезням №47

Больная 26 лет, бухгалтер, на приеме у участкового терапевта предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38˚С, общую слабость, боли, скованность в мелких суставах кистей, запястий, похудание на 3 кг, выпадение волос, появление высыпаний на коже лица, в области «декольте», отеки нижних конечностей.

Анамнез. 4 недели назад во время летнего отдыха на юге отметила появление эритемы на коже лица, «декольте», за медицинской помощью не обращалась. Через 7-10 дней заметила интенсивное выпадение волос на голове, повышение температуры тела до 38˚С без катаральных явлений. Лечилась самостоятельно парацетамолом с временным снижением температуры. Самочувствие ухудшалось, нарастала слабость, похудание, появились боли и скованность в суставах кистей.

Хронических заболеваний нет. Отмечает аллергическую реакцию на цитрусовые по типу крапивницы. Родители здоровы. Не замужем. Беременностей не было. Оперативные вмешательства отрицает.

Объективно: астенического телосложения, рост 160 см, вес 50 кг. Температура тела 38,5˚ С. Кожные покровы бледные, на коже лица в области скуловых дуг и спинки носа - эритематозная сыпь. Пятнистая аллопеция на волосистой части головы без расчесов. Дефигурация проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставов кистей за счет экссудативных изменений, при пальпации суставов – умеренная болезненность. Объем движений полный. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 120 уд в мин, АД 140/100 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧДД 20 в 1 мин. Живот не увеличен в объеме, при пальпации безболезненный. Печень не пальпируется, область пальпации безболезненная. Селезенка не увеличена. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Плотные отеки стоп, голеней.

Лабораторно: в общем анализе крови – эритроциты – 2,9х10¹²/л, Нв 100 г/л, лейкоциты – 3,4х10⁹/л, формула: б – 1%, э – 1%, п – 6%, с – 60%, л – 23%, м – 9%, тромбоциты - 110 х 10⁹/л, СОЭ 45 мм/ч. В общем анализе мочи – удельный вес 1018, белок – 1,3 г/л, лейкоциты – 15-18 в поле зрения, эритроциты – 15-25 в поле зрения. Суточная потеря белка 4,2 г/сут. Биохимический анализ крови: общий белок 47 г/л, альбумин 23 г/л, креатинин 90 мкмоль/л, холестерин 8,3 ммоль/л, триглицериды 4,8 ммоль/л. Иммунологические анализы: АТ к двухцепочечной ДНК 230 Ед/мл (N < 1 Ед/мл)

Эталон ответа к задаче № 47

1) Суставной синдром по типу артрита.

2).Системная красная волчанка. За: из анамнеза известно, что 4 недели назад отдыхала на юге, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38˚С, общую слабость, боли, скованность в мелких суставах кистей, запястий, похудание на 3 кг, выпадение волос, появление высыпаний на коже лица, в области «декольте», отеки нижних конечностей. При осмотре выявлено на коже лица в области скуловых дуг и спинки носа - эритематозная сыпь. Пятнистая аллопеция на волосистой части головы без расчесов. Дефигурация проксимальных межфаланговых и пястнофаланговых суставов кистей за счет экссудативных изменений, при пальпации суставов – умеренная болезненность. Объем движений полный. Лабораторно: в общем анализе крови – эритроциты – 2,9х10¹²/л, Нв 100 г/л, лейкоциты – 3,4х10⁹/л, тромбоциты - 110 х 10⁹/л, СОЭ 45 мм/ч. В общем анализе мочи – удельный вес 1018, белок – 1,3 г/л, лейкоциты – 15-18 в поле зрения, эритроциты – 15-25 в поле зрения. Суточная потеря белка 4,2 г/сут. Биохимический анализ крови: общий белок 47 г/л, альбумин 23 г/л, креатинин 90 мкмоль/л, холестерин 8,3 ммоль/л, триглицериды 4,8 ммоль/л. Иммунологические анализы: АТ к двухцепочечной ДНК 230 Ед/мл (N < 1 Ед/мл).

2. Ревматоидный артрит. За: Преимущественное поражение женщин, симметричный полиартрит мелких суставов кисти, висцеральные проявления(поражение почек) Против: поражение суставов носит прогрессирующий характер. Выражена утренняя скованность. По мере прогрессирования развивается деструкция суставных поверхностей и деформация суставов. Типичны эрозивные изменения на рентгенограмме. Иммунологические анализы: АТ к двухцепочечной ДНК 230 Ед/мл (N < 1 Ед/мл), положительный ревматоидный фактор, СРБ, АЦЦП.

3. Системные васкулиты. За: наличие лихорадки, поражение кожи, суставов, почек (Суточная потеря белка 4,2 г/сут). Против: чаще болеют мужчины, нередко триггером является инфекция. Поражение нервной системы преимущественно в виде множественных мононевритов. Лабораторно: лейкоцитоз, тромбоцитоз, положительные антинейтрофильные антитела.

3) Предварительный диагноз: Системная красная волчанка. Имеются следующие критерии: дерматит (эритема по типу «бабочки»), аллопеция, артрит более 2-х периферических суставов, нефрит, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. Артериальная гипертензия 1 степени. Нормохромная анемия легкой степени тяжести.

4) Лабораторно: а-SM, антитела к фосфолипидам, ревматоидный фактор, АЦЦП, СРБ, биохимические исследования, определение скорости клубочковой фильтрации, антинейтрофильные антитела. Инструментально: ЭХО-КГ, ФГДС, нефробиопсия. рентгенография суставов, органов грудной клетки, УЗИ суставов, почек.

5) Окончательный диагноз: Системная красная волчанка, острое течение, 3 степень активности, с поражением кожи (эритема лица, «декольте», аллопеция), суставов (артриты без деформации), костного мозга (панцитопения), почек (люпус-нефрит). НФС 1. Артериальная гипертензия 1 степени. Нормохромная анемия легкой степени тяжести.

6) Тактика ведения больного: госпитализация в ревматологическое отделение

Режим с ограничением двигательной активности в течение 3-4 недель. Диета высокобелковая с ограничением потребления животных жиров. Исключить психоэмоциональную нагрузку, избегать инсоляции. Противопоказано физиолечение. Исключить оральную контрацепцию с высоким содержанием эстрогенов.

Медикаментозная терапия: проведение пульс-терапии метилпреднизолоном 1000 мг в/вено капельно №3 с последующим переходом на пероральный прием преднизолона 1 мг/кг в течение 1 мес с постепенным снижением по ½ таб в 7-10 дней до 30 мг преднизолона, далее по ¼ таб в 10-14 дней до поддерживающей дозы 15-20 мг/сут (в зависимости от клиники и уровня СОЭ) + азатиоприн 50-100 мг/сут (под контролем цитопении). Ингибиторы ЦОГ-2: найз 100 мг 2 раза в день. Для профилактики гастропатии – омепразол 20 мг вечером. Для профилактики остеопороза – комбинированные препараты кальция и вит Д (кальций Д3 никомед), при наличии артериальной гипертензии – иАПФ, а при одновременном приеме НПВП – блокаторы кальциевых каналов После выписке показано диспансерное наблюдение по 3 группе учета у терапевта (или врача общей практики) и ревматолога с исследованием общего анализа крови, мочи, биохимических показателей ежемесячно, ФОГ 1 раз в 6 мес.

-Фозиноприл внурь по 10 мг 1 раз в день.

- Феррум Лек по 100 мг(1 таблетка) внутрь 1 раз в сутки

7) Осложнения при данном заболевании – инфекционные осложнения, почечная недостаточность, поражение сердечно-сосудистой системы (коронариит с развитием некроза сердечной мышцы, нарушения мозгового кровообращения, атеросклеротическое поражение сосудов), поражение ЦНС (энцефалит, менингит, психоз, эписиндром), серозных оболочек (выпотной перикардит с развитием тампонады сердца, плеврит, асцит

8) Хирургическое лечение не показано.

9) Прогноз для жизни условно благоприятный приятный при своевременном и адекватном лечении. Прогноз для здоровья- не благоприятный. Прогноз для труда- неблагоприятый.

10). Профилактика. К мерам первичной профилактики относится диспансерное наблюдение за родственниками больных, прежде всего за молодыми женщинами – родственницами первой линии родства (родными сестрами), а также детьми больных СКВ.

11) Вторичная профилактика - профилактика обострений СКВ и развития осложнений: Рациональный режим труда и отдыха. Диета с ограничением потребления животных жиров, богатая продуктами, содержащими кальций и животный белок. Отказ от прививок, введения вакцин, оперативных вмешательств, кроме жизненно необходимых. Не принимать физиолечение. Обращение к врачу при изменении самочувствия, диспансерное наблюдение в назначенные сроки терапевта и ревматолога. Прием кортикостероидов, иммуносупрессантов и других препаратов, строго соблюдая назначенные дозы и длительность курсового лечения. Своевременная санация очагов инфекции. При обострении очаговой или интеркуррентной инфекции соблюдать постельный режим или домашний режим, увеличить дозу нестероидных противовоспалительных препаратов. Избегать пребывания на солнце. Весной и летом для защиты от солнечных лучей смазывать лицо солнцезащитным кремом перед выходом на улицу, одевать шляпу с широкими полями. Избегать физического и эмоционального перенапряжения, контакта с химическими веществами. Не рекомендуется работать на открытом воздухе, подвергаться перегреванию в парной бане и сауне.