Ситуационная задача по внутренним болезням №31

Молодой человек 22 лет, студент, поступил в стационар с жалобами на тянущие боли в поясничной области, с двух сторон, отеки век, изменение цвета мочи, снижение диуреза. В анамнезе: две недели назад перенес ангину. Курит около 5 лет по 10-12 сигарет в сутки. Родители здоровы.

Объективно: кожные покровы бледные. Отмечаются небольшие отеки лица, нижних конечностей (стопы и голени). Аускультативно в легких дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритм правильный, выслушивается акцент II тона над аортой. ЧСС- 68 уд. в минуту, АД (d=s) - 160/100 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 10×9×8 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания в проекции почек слабо положительный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез снижен (700 мл в сутки).

Обследование: общий анализ крови – лейкоциты - 5,6∙10⁹/л; эритроциты - 4,91∙10¹²/л; гемоглобин - 122 г/л; тромбоциты - 201∙10⁹/л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 7%; сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты - 26%; моноциты - 2%; СОЭ- 22 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - «мясных помоев»; относительная плотность - 1028; белок- 1,066 г/л; эритроциты- 10-12; лейкоциты - 7-8 в поле зрения.

Анализ мочи по Нечипоренко: эритроциты - 6000; лейкоциты – 3000.

Биохимия крови: креатинин - 102 мкмоль/л; мочевина - 7,9 ммоль/л; антистрептолизин О - 625 ЕД.

 

Эталон ответа к задаче № 31

1. Основной синдром. Остронефритический синдром.

2. Дифференциальный диагноз:

Гипертоническая болезнь

+ повышение АД до 160/100 мм рт.ст., акцент II тона над аортой, отеки

- возраст молодой, нет данных о повышении давления раньше, острое проявление, нет наследственного анамнеза

Острый постстрептококковый гломерулонефрит

+ боли в пояснице, отеки век, иземенение цвета мочи, снижение диуреза, ангина 2 недели назад, повышение давления, симптом поколачивания положительный с обеих сторон, изменения в ОАМ, патология в анализе мочи по Нечипоренко, АСЛ-О 625 ЕД

Хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом

+ боли в пояснице, отеки век, иземенение цвета мочи, снижение диуреза, в анамнезе ангины, повышение давления, симптом поколачивания положительный с обеих сторон, изменения в ОАМ, патология в анализе мочи по Нечипоренко, АСЛ-О 625 ЕД

- протеинурия менее 3,5 г/сутки, отсутствие данных о хр. гломерулонефрите, нет данных о диспротеинемии, гиперХСемии.

3. Предварительный диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит, остронефритическая форма.

4. Биохимия (печеночные пробы, липидограмма, гл, белок и фракции), почев мочи, УЗИ почек, сцинтиграфия почек.

5. Окончательный диагноз: Острый постстрептококковый гломерулонефрит, остронефритическая форма.

6. Лечение:

Госпитализация в нефро или т/о.

Постельный режим до исчезновения отеков

Диета с ограничением соли (до 1-2 г/сутки), воды, белка.

· Антибактериальная терапия: защищенные пенициллины (амоксиклав 1,0 1 р/д)

· ГКС (преднизолон 1 мг/кг/сут)

· иАПФ (эналаприл 5 мг 2 р/д)

· диуретики (до исчезновения отеков в/в, затем таблетированная форма: фуросемид 1,5 мг/кг, затем индапамид 2,5 мг 1 р/д)

· гепарин 5000 ЕД

· затем дипиридамол (курантил) по 25 мг 3 р/д

Если нет эффекта от лечения, то выполняем биопсию.

7. Осложнения:

Гипертонический криз, ОНМК, ретинопатия, ОСН, ОПН.

8. Показано ли проведение гемодиализа данному больному? Нет. Показаниями к началу лечения гемодиализом обычно служат снижение СКФ менее 15 мл/мин, проявления уремии (перикардит, энцефалопатия, анорексия), неконтролируемая артериальная гипертензия, отек легкого вызванные избытком жидкости, гиперкалиемия.

9. Прогноз. При адекватном лечении острого гломерулонефрита в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Признаком хронизации является сохранение какого-либо внепочечного признака в течение 1 года. Летальность при остром гломерулонефрите связана с его осложнениями.

10. Профилактика.

Первичная: лечение хроничских очагов инфекции, избегать переохлаждения, избыточной инсоляции.

Вторичная: соблюдение режима лечения, наблюдение после выписки из стационара 3 года.

Ситуационная задача по внутренним болезням №32

Женщина 27 лет, бухгалтер, на приеме у терапевта в поликлинике предъявляет жалобы на головные боли, повышение АД до 180/105 мм рт.ст., тянущие боли в поясничной области с двух сторон. Лечилась по месту жительства. В анализах мочи периодически наблюдались изменения.

Вредные привычки отрицает. Родители здоровы.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Аускультативно в легких дыхание проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧД- 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой. ЧСС- 68 в минуту, АД (d=s) - 170/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Размеры печени по Курлову 9×8×7 см, почки не пальпируются. Симптом поколачивания в проекции почек слабо положительный с двух сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Обследование: общий анализ крови – лейкоциты - 8,3∙10⁹/л; эритроциты - 3,9∙10¹²/л; гемоглобин - 100 г/л; тромбоциты - 201∙10⁹/л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 7%; сегментоядерные нейтрофилы - 64%, лимфоциты - 26%; моноциты - 2%; СОЭ-10 мм/час.

Общий анализ мочи: светло желтая; прозрачная; реакция- кислая; относительная плотность - 1010; белок - 0,12 г/л; эпителий - 1-3 в поле зрения; лейкоциты - 2-6 в поле зрения; эритроциты - 7-10 в поле зрения.

Креатинин - 140 мкмоль/л; мочевина - 10 ммоль/л; К - 4,4 ммоль/л; Na - 136 ммоль/л; Са - 1,0 ммоль/л; общий холестерин - 6,2 ммоль/л.

 

Эталон ответа к задаче № 32

1. Основной синдром – Артериальная гипертензия – повышенное АД.

2. Дифференциальный диагноз:

· Хронический гломерулонефрит + повышение АД, тянущие боли в поясничной оьласти с двух сторон, длительный анамнез. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Наличие мочевого синдрома (протеинурия, гематурия), снижение СКФ (44,25 мл/мин). В анализах мочи периодически наблюдались изменения.

- в анамнезе отсутствуют данные за перенесенную инфекцию.

· Феохромоцитома + повышение АД, головные боли. Наличие опухоли надпочечников проявляется болями в поясничной области.

- Отсутствие полиурии после кризового повышения АД. Главным подтверждающим фактором является исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче. Феохромоцитома проявляется похуданием, тахикардией, тремором конечностей. Ишемия, гиперхолестеринемия.

· Пиелонефрит: + повышение АД, тянущие боли в поясничной оьласти с двух сторон, длительный анамнез. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. В ОАМ лейкоцитурия, снижение СКФ (44,25 мл/мин). В анализах мочи периодически наблюдались изменения.

- отсутствие интоксикационного синдрома, бактериурии. Наличие двустороннего поражения.

· Гипертоническая болезнь + повышенное АД, головные боли, длительный анамнез; сидячий образ жизни.

- отсутствие факторов риска (ожирение, курение, алкоголь, наследственность). Наличие болей в поясничной области, изменения в ОАМ. обычно наблюдается у лиц старше 40 лет. Начало появления АГ не связано с началом заболевания почек. Типично наличие гипертонических кризов. Появление мочевого осадка после длительного течения АГ, а не до нее.

3.Предварительный диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХБП С3а. АГ 3 ст. Риск 3. Гипохромная анемия легкой степени тяжести.

4. Дополнительные исследования:

· Анализ мочи по Нечипоренко – для гломерулонефрита характерна гематурия (эр. бол-е 1000)

· Анализ мочи по Зимницкому – оценивается концентрационная функция почек. Выделяют ночной, дневной и суточный диурез, а так же относительную плотность мочи в каждой порции. При гломерулонефрите снижение концентрационной функции почек,в позд. стадиях.

· Бакпосев мочи

· Б/х крови (глюкоза, ФПП, МВ-КФК, СРБ, липидограмма), кровь на катехоламины.

· УЗИ почек, брюшной полости.

· Сцинтиграфия почек

· Нефробиопсия – для подтверждения гломерулонефрита и уточнения его морфологического варианта.

· ЭКГ, Эхо-КГ

· Осмотр глазного дна.

5.Окончательный диагноз: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХБП С3а. АГ 3 ст. Риск 3. Гипохромная анемия легкой степени тяжести..

 

6. Лечение: госпитализация в нефро/терапия

Режим стационарный

Диета с ограничением поваренной соли, животных жиров

Контроль АД утром и вечером

Медикаментозное лечение

· иАПФ – периндоприл 10 мг 1 р/сут.

· фуросемид 20 мг 1 раз в день утром.

· для улучшения почечного кровотока: антиагреганты (курантил 75 мл 3 раза в день;

· гиполипидемическая терапия: статины – аторвастатин 10 мг утром.

Патогенетическая терапия – после установления морфологического варианта хр. гломерулонефрита.

7. Показаны ли данному больному глюкокортикостероиды. Нет. Показанием для назначения ГКС при ХГН является затяжное течение с нефротическим синдромом, повышением сывороточного креатинина.

8.Осложнения: ХПН, тромбозы сосудов, кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки, осложнения, обусловленные лекарственной терапией (электролитные нарушения и т.д.), отек легких. носовое кровотечение.

9. Прогноз зависит от основного заболевания. Стойкое выздоровление наблюдается редко. Условно благоприятный. ВУТ 14-30 дней.

10. Профилактика.

Избегать переохлаждений. Своевременное лечение инфекций.

· После стационарного лечения в условиях поликлиники длительное время должна проводиться поддерживающая патогенетическая терапия. Лечение необходимо проводить под тщательным контролем, с обязательным выполнением необходимого объема клинико-лабораторных методов исследования (общий анализ крови, мочи, сахар крови, мочевина и др.) в динамике.

· Санаторно-курортное лечение на климатических курортах.

· Необходимо рациональное и настойчивое лечение ХГН, тщательная санация очагов инфекции, а также профилактика тех заболеваний, которые могут быть причиной АГ.

· Следует проявлять осторожность в назначении лекарственных препаратов, обладающих нефротоксичностью и способностью вызывать аллергические реакции.