Ситуационная задача по внутренним болезням №28

Женщина 46 лет, доставлена в экстренное приемное отделение скорой помощи, продавец по профессии. Больная предъявляет жалобы на боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку и правое предплечье. Состояние ухудшилось около четырех часов назад после приема жирной пищи. Из анамнеза: около года отмечает чувство тяжести в правом подреберье, горький вкус во рту, однократно был подобный приступ, прошел после применения грелки и но-шпы.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,8 градусов. Больная повышенного питания, склеры глаз иктеричны. При аускультации, в нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено. ЧСС 90 ударов в минуту. АД 140 и 80 мм рт. ст. Живот при пальпации болезненный в области проекции желчного пузыря. Болезненность в правой надключичной области, положительный симптом поколачивания по правому подреберью.

Общий анализ крови: эритроциты 4,0×10*12; Нb 125 г/л; лейкоциты 9,8×10*9, СОЭ 28 мм/ч.

В анализах амилаза крови 800ед/л, амилаза мочи 1200ед./л АСТ 80ед. АЛТ 120ед.

о.билирубин 60ммоль/л непрямой 48 мкмоль/л прямой 12 мкмоль/л

ФГДС: гиперемия слизистой желудка, слизистая блестящая, умеренно-отечная, сосудистый рисунок сохранен, просвет желудка не изменен, в просвете желчь.

УЗИ: желчный пузырь клювовидной формы, расположен в обычном месте, с перетяжкой в нижней трети тела, стенка его утолщена до 5 мм. В полости желчного пузыря отмечаются гиперэхогенные включения до 5 мм в диаметре.

Эталон ответа к задаче № 28

1. Основной клинический синдром: болевой с локализацией в правом подреберье.

2. Дифференциальный диагноз:

1)- обострение хронического калькулезного холецистита. За: боли характерной локализации и иррадиации, провоцируются приемом жирной пищи или тряской ездой, купируются приемом спазмолитиков или тепловыми процедурами, наблюдаются положительные симптомы Мюсси-Георгиевского, Мерфи, Грекова-Ортнера, при лабораторном обследовании в периферической крови воспалительные изменения (лейкоцитоз, повышение СОЭ),В анамнезе - около года отмечает чувство тяжести в правом подреберье, горький вкус во рту, при УЗИ - признаки микролитиаза желчного пузыря, утолщение стенки пузыря. Все вышеперечисленные признаки наблюдаются у пациентки, диагноз острого калькулезного холецистита наиболее вероятен

2)- аппендицит: За: боли могут локализоваться в правом подреберье, при лабораторном обследовании в периферической крови воспалительные изменения (лейкоцитоз, повышение СОЭ) Против: типичная локализация - околопупочная область с последующим смещением в правую подвздошную область (с-м Кохера). Боли редко провоцируются жирной пищей. при УЗИ - признаки микролитиаза желчного пузыря, утолщение стенки пузыря.

При отсутствии данных за острый процесс со стороны печени и желчевыводящих путей, показана диагностическая лапароскопия. В данном случае УЗИ свидетельствует об остром холецистите.

3)- правосторонняя нижнедолевая пневмония: За: при вовлечении базальной плевры возможны боли в правом подреберье, при лабораторном обследовании в периферической крови воспалительные изменения (лейкоцитоз, повышение СОЭ), При аускультации, в нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено. Против: у пациентки отсутствуют другие важные признаки пневмонии (кашель, лихорадка более 38°С, очаговое затемнение при Р-графии легких)

4)- почечная колика: Против: боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку и правое предплечье, после приема жирной пищи.

При почечной колике боли носят интенсивный характер, как правило, усиливаются при мочеиспускании, иррадиирует в пах, по внутренней поверхности бедра. В моче может быть примесь крови, песок или конкременты. В ОАМ - наличие эритроцитов. При УЗИ почек -нефролитиаз, гидронефроз, при в/в урографии можно выявить камень мочеточника. У данной пациентки диагноз почечной колики маловероятен.

5)- острый панкреатит: боли локализуются, как правило, в верхних отделах живота, носят опоясывающий характер, иррадиируют в спину. При лабораторном обследовании характерно повышение гиперферментемия (повышение уровня амилазы крови и мочи). При УЗИ наблюдается увеличение размеров поджелудочной железы за счет отека, неровность, нечеткость контуров за счет перипроцесса, расширение Вирсунгова протока, наличие псевдокист железы. Данных признаков очевидно не наблюдается у пациентки. Диагноз острого панкреатита сомнителен.

3. Предварительный диагноз: ЖКБ, острый калькулезный холецистит.

4. Дополнительные исследования необходимые для окончательной постановки диагноза: УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ, рентгенография легких, ACT, AJ1T. амилаза крови, диастаза мочи, общий анализ мочи.

ФГС: Хронический гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс.

УЗИ: Деформация желчного пузыря. УЗ- признаки калькулезного холецистита. Калькулез желчного пузыря.

5. Окончательный диагноз: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, обострение.

6. Лечение: антибиотики (амоксиклав 0,375- 0,625 2-3 раза в день внутрь - 10 дней или зиннат 250- 500 мг 2 раза в сутки, внутрь 10 дней, или ципролет 500- 750 мг 2 раза в день - 10 дней). Симптоматическая терапия: быстрое купирование болевого синдрома: но-шпа в/в, новокаин в/в, промедол. Оперативное лечение – холецистэктомия.

7. Осложнения данного заболевания: острый холецистит и холангит, эмпиема, водянка желчного пузыря, билиарный панкреатит, флегмона стенки желчного пузыря, абсцесс ложа пузыря, печени, острая перфорация.

8. Показанием к оперативному лечению является частые желчные колики, острый и хронический холецистит, наличие осложнений ЖКБ, подозрение на рак желчного пузыря.

9. Прогноз благоприятный. Больная временно нетрудоспособна. Средние сроки ВУТ 21-30 дней в зависимости от метода лечения.

10. Соблюдение диеты, режим дня, отказ от алкоголя. Единственным методом профилактики осложнений ЖКБ является своевременная холецистэктомия.