Ситуационная задача по внутренним болезням № 18

Пациент К., 56 лет, на приеме у терапевта предъявляет жалобы на одышку при обычной физической нагрузке, с затрудненным выдохом, периодически кашель, с мокротой зеленого цвета, в объеме до 30 мл, без запаха, без примесей крови, преимущественно в утренние часы, потливость, повышение температура до 37,3^оС в течение последних 2-х дней.

Около 15 лет назад, после переохлаждения появился сухой кашель, продолжающийся в течение месяца. Лечился у терапевта мукалтином, бронхолитином, периодически принимал антибиотики. Ежегодно, в течение 2-х лет весной и осенью после переохлаждения появлялся кашель, гнойная мокрота, после лечения мокроты не было. В течение последнего года – обострение в третий раз. В анамнезе: курит 20 лет по 1,5 пачки в сутки, работает 29 лет журналистом, наследственный и аллергоанамнез не отягощены.

При осмотре: температура тела 37,3^оС. Кожные покровы влажные. Цианоз слизистых губ. Грудная клетка нормостеническая. ЧДД 22 в 1 минуту. При перкуссии легких – звук легочный. Подвижность нижнего легочного края до 6 см в фазе вдоха по задней подмышечной линии. При аускультации легких: дыхание жесткое, умеренное количество сухих рассеянных хрипов с обеих сторон. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 88 в минуту. АД 130 и 82 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у реберной дуги. Отеков нет.

Общий анализ крови: эр. 4,42 х 10*12/л, Нв=150 г/л, Нt=50% л - 12,4 х 10*9/л, п - 8%, с – 60%, э - 3%, л - 25%, м – 4%, СОЭ 29 мм /час.

Мокрота – вязкая, зеленого цвета, слизисто-гнойная. Лейкоциты до 100 в поле зрения, эритроцитов – 0. Общий белок 72 г/л. Глюкоза крови 5,0 ммоль/л. Креатинин 88 мкмоль/л, мочевина 4,7 ммоль\л. ФВД – ОФВ₁78%, ЖЕЛ 98%, индекс Тиффно 80%. При пробе с 4 дозами сальбутамола ∆ ОФВ₁ 6,78%.

Эталон ответа к задаче № 18

1. Основной клинический синдром: бронхитический.

2. Дифференциальный диагноз:

а/ ХОБЛ: За: начинается в среднем возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительное предшествующее курение табака. Одышка при физической нагрузке, в основном, необратимая бронхиальная обструкция.

б/ Бронхиальная астма: За: Одышка при физической нагрузке, кашель с мокротой, потливость. Индекс Тиффно более 70%. Против: чаще начинается в молодом возрасте (часто в детстве). Симптомы варьируют ото дня ко дню. Симптомы наблюдаются ночью и рано утром. Имеются аллергия, ринит и /или экзема. Семейная бронхиальная астма в анамнезе. Обструкция обратимая. Прирост в бронхолитической пробе с сальбутамолом 15% и более.

в/ хронический бронхит: За: Кашель с покротой. В анамнезе переохлаждения и рецидивирование кашля. Против:Симптомы не прогрессируют. При аускультации легких дыхание бронхиальное, выдох не удлинен. Индекс Тиффно в норме (от 70% и выше). Одышка – редко.

г/ Бронхоэктазия: За: одышка при обычной физической нагрузке, периодический кашель с мокротой зеленого цвета, потливость Длительное повышение температуры до субфебрильных цифр. Против:выделение мокроты гнойной, зловонной, иногда с примесью ржавой крови, обильное (свыше 50 мл/сут). Грубые хрипы при аускультации. Рентгенологически – признаки ячеистой деформации легочного рисунка, расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки.. Признаки деформации ногтевых фаланг пальцев кистей в виде «барабанных палочек».

3. Предварительный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, в фазе обострения инфекционного. ДН 2 ст.

4. Р утинные: суточный мониторинг пиковой скорости выдоха, спирометрия: измерение ОФВ₁, ЖЕЛ, тест с другим бронходилататором (беротеком), рентгенография органов грудной клетки; гемоглобин (исключить вторичный эритроцитоз).

Специальные: бодиплетизмография (определение легочных объемов), сатурация кислорода и/или газы артериальной крови, ЭКГ, ЭХО-КГ (исключить легочную гипертензию, увеличение размеров правых отделов сердца), бактериологический посев мокроты, с определением чувствительности флоры к антибиотикам, компьютерная томография для исключения буллезных изменений.

5. Окончательный диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких, бронхитический вариант, стадия 3, (тяжелой степени тяжести), фаза инфекционного обострения. Индекс курения 30 пачка/лет. ДН П ст.

6. Необходимо направить в специализированное отделение для обследовании и подбора адекватной терапии.

7. Диета ОВД. Режим общий.

Беродуал (раствор) 0,5 мл х 4 раза в день через небулайзер.

Пульмикорт (раствор) 500 мкг х 2 раза в сутки через небулайзер в течение 2-3 дней.

Затем симбикорт (160/4,5мкг) по 2 вд 2 раза в сутки или серетид (25/125 мкг) 2 вд 2 р в день или спирива (тиотропия бромид) 18 мкг 1 вд 1 р в день + фликсотид 250 мкг по 1 вд 2 раза в сутки (или другой ингаляционный глюкокортикостероид в суточной дозе от 500 до 1000 мкг).

Антибактериальная терапия: левофлоксацин 500 мг или амоксициллина/клавуланат 1000 мкг х 2 р в сутки внутрь 5-7 дней(так как имеется инфекционное обострение). Назначение кислородотерапии (при сатурации кислорода менее 92%). Массаж грудной клетки. ЛФК. Дыхательная гимнастика.

Аэрозольтерапия с 0,9% раствором хлорида натрия или сернокислой магнезией. лазер и магнит на грудную клетку, УФО крови, плазмоферез (при уровне ЦИК более 90).

8. Легочное сердце, пневмоторакс, ДН, пневмония, кахексия.

9. Прогноз при систематическом и правильном лечении для жизни относительно благоприятный. При обострении заболевания – временная нетрудоспособность. При прогрессировании дыхательной недостаточности – направить на МСЭК для определения Ш группы инвалидности.

10. Первичная профилактика: отказ от курения, избегать контакта с поллютантами,

Вторичная профилактика: при снижении показателей ПСВ усиление базисной терапии. Своевременная санация очагов инфекции для предупреждения обострения заболевания.

Третичная профилактика: подбор эффективной терапии под контролем ПСВ для предотвращения прогрессирования заболевания и развития осложнений.