Ситуационная задача по внутренним болезням № 55

Пациентка Л., 30 лет, обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на жидкий водянистый калового характера стул до 10 раз в сутки с прожилками крови, со слизью, гноем, боли в животе ноющего характера в левой подвздошной области, усиливающиеся перед актом дефекации до схваткообразных, появление неотложных позывов на акт дефекации и отсутствие стула при этом, боли в животе уменьшаются после акта дефекации, вздутие живота, общую слабость, прием пищи усиливает боль в животе, снижение аппетита. Похудела на 3 кг за 10 дней.

Анамнез заболевания: заболела остро - отмечает появление жидкого стула на южном курорте, после длительного пребывания на солнце; обратилась в мед.пункт санатория, было заподозрено острое кишечное расстройство и назначен левомицитин в таблетках и но-шпа в таблетках внутрь, положительного эффекта от лечения не было. По месту жительства обследовалась на кишечниные инфекции – не выявлено.

Анамнез жизни: образование высшее, педагог. На Д-учете состояла у участкового терапевта в ВСД. Замужем, 2 детей. Наследственность не отягощена.

При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие. ЧДД 16 в 1 мин. ЧСС 78 в 1 мин. АД 105 и 65 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот незначительно вздут, болезненный в левой подвздошной области и левой фланковой области, пальпируется спазмированная нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется.

Обследование.

Лабораторные данные. Общий анализ крови: Нb - 100 г/л, эритр. - 3,0·10¹²/л, лейкоц. - 9,1·10⁹/л, ЦП-0,79, СОЭ - 29 м/ч. Общий анализ мочи: светло-желтая, удельный вес 1020, кислая, прозрачная, белок - отрицательный, лейкоциты 0-1-2, эритроциты не найдены;

Общий белок- 66г\л, альбумины-50%, глобулины: α₁- 4,7% α₂-9,9%, β-16,9% γ-26,6; СРБ +.

Кал на я/г – отрицательный; кал на скрытую кровь – положительный;

Инструментальное обследование:

Рентгенография (см. рисунок).

Ректоскопия – слизистая прямой кишки ярко гиперемирована, отечная, покрыта слизью, мелкоточечные напластования белого фибрина. При биопсии из сигмовидной кишки – контактная кровоточивость, ткань крошится.

Эталон ответа к задаче № 55:

1 Ответ – Диарейный синдром.

2. Дифференциальный.диагноз:

1- Язвенный колит: ЗА: заболевание началось после пребывания на солнце в южной стране (как провоцирующий фактор),жалобы на учащение стула (до 10 раз в сутки), стул с прожилками крови, слизи и гноя, императивные позывы на акт дефекации, тенезмы, боли в животе в левой подвздошной области ноющего характера, которые уменьшаются после дефекации. Имеется потеря массы тела, слабость, снижение аппетита. Лечение антибактериальными препаратами и спазмолитиками без эффекта. При пальпации живот болезненный в левой подвздошной области и левой фланковой области,пальпируется спазмированная нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка. Положительный анализ кала на скрытую кровь. Наличие системных признаков воспаления (повышенный уровень СОЭ, СРБ). При осмотре прямой кишки: характерные признаки язвенного колита (гиперемия, отек, слизь, напластования фибрина). Поражение прямой кишки – характерный признак ЯК (она обязательно вовлекается в процесс). При биопсии сигмовидной кишки также выделены характерные признаки: контактная кровоточивость.

2- дизентерия: ЗА: есть эпиданамнез (пребывание в южных странах), острое начало заболевания, кал с прожилками крови, слизи и гноя, тенезмы и императивные позывы на акт дефекации, боли в левой подвздошной области, спазмированная нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка характерны для заболевания. Такие изменения в прямой кишке, как у данной пациентки, могут быть при этом заболевании. ПРОТИВ: заболевание протекает с интоксикационным синдромом (лихорадка должна быть), кал быстро теряет каловый характер и становится по типу «ректального плевка», боли носят схваткообразный характер, есть эффект от антибактериальной терапии, при бак. посеве кала выделяется характерный возбудитель- Shigella.

3- сальмонеллез: ЗА: есть эпиданамнез (пребывание в южных странах), острое начало заболевания, длительность заболевания 2-3 дня, есть эффект от антибактериальной терапии. ПРОТИВ: заболевание протекает с интоксикационным синдромом (лихорадка должна быть), кал по типу «болотной тины», боли в животе могут быть различной интенсивности, но преимущественно в околопупочной области. Также заболевание может начинаться с рвоты. Нет такой картины при ректоскопии, и таких изменений в сигмовидной кишке. Бак. посев кала позволяет выделить Salmonell. Кал на скрытую кровь отрицательный.

4- болезнь Крона: ЗА: клинически заболевание сходно с ЯК, также имеется диарея с кровью, боли. ПРОТИВ: поражение может быть от полости рта (афтозный стоматит) до анального канала, при физикальном обследовании может выявляться пальпируемый инфильтрат, при эндоскопическом обследовании толстой кишки имеется симптом «булыжная мостовая» за счет гранулематозной ткани, прерывистое поражение слизистой оболочки, трансмуральный характер поражения (язвы-трещины, глубокое проникновение до мышечного слоя), в гистологическом препарате обнаруживают саркоидоподобные гранулы в подслизистом слое, афтоидные язвы.

5-рак толстого кишечника: ЗА: выделение крови, слизи и гноя с калом, боли ноющего характера в левой подвздошной области, похудание, вздутие живота, слабость, снижение аппетита, положительный результат кала на скрытую кровь. ПРОТИВ: молодой возраст женщины, в анамнезе жизни нет данных о наличии предраковых заболеваний,короткий анамнез заболевания, острое начало, нет данных за обнаружение опухолевых образований по рентгенографии, по данным биопсии сигмовидной кишки. Для уточнения диагноза необходимо проведение ирригоскопии и колоноскопии.

3. Ответ – язвенный колит.

1. Дополнительные исследования: ФГДС с биопсией, УЗИ органов брюшной полости, ФКС с биопсией (из прямой кишки и не менее 4 участков толстой кишки; при ее невозможности ирригоскопия с двойным контрастированием), кал на бак.посев, кал на дисбактериоз, кал на токсины A и В Cl. Difficile(min 4 образца кала), копрограмма, уровень фекального кальпротектина, б/х крови (ФПП, креатинин с подсчетом СКФ, мочевина, электролиты).
2. Язвенный колит, проктосигмоидит, острое течение с фульминантным началом, обострение средней тяжести по Truelove-Witts. Гипохромная анемия легкой степени тяжести.
3. Лечение стационарное, в гастроэнтерологическом отделении, режим свободный, диета щадящая, с исключение клетчатки, молока и молочных продуктов, острых приправ, жирного, жареного, копченого, алкоголя. Лечение патогенетическое - препаратами 5-аминосалициловой кислоты, месалазин 5г/сут. Per os и месалазин в клизмах 2 г per rectum- 14 дней. При ответе терапия пролонгируется до 6-8 недель. При достижении ремиссии проводить поддерживающую терапию 1,5 г /в сут. Внутрь, месалазин в клизмах 2г 2 раза в неделю. Симптоматически: ферментные препараты креон 10.000 ед по 1 капс 3 раза в день во время еды, спазмолитики - дюспаталин 200 мг 2 раза в день за 30 мин.до еды, сорбифер дурулес 100 мг 2 раза в день – 5 дней.
4. Осложнения: - перфорация кишечника, на фоне острого начала заболевания, тяжелой интоксикации, резкая общая слабость, учащение пульса, падение АД; - острая токсическая дилатация толстой кишки- резкое расширение и вздутие отдельных сегментов толстой кишки, что может закончиться прободением и перфорацией кишки, уменьшается частота стула, теряется каловый характер стула, увеличивается выделение крови, слизи, гноя, повышается температура, тахикардия, коллапс, живот вздут, пальпация резко болезненная, перистальтика вялая или отсутствует. Кишечное кровотечение, малигнизация (колоректальный рак).
5. Все выше перечисленные осложнения служат показанием для оперативного лечения. Неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность биологической терапии) или невозможность ее продолжения (гормональная зависимость), высокий риск возникновения рака.
6. Прогноз при течении ЯК средней и тяжелой степени тяжести неблагоприятный, часто сопровождаются внекишечными проявлениями, осложнениями, нарушение трудоспособности на длительное время. Качество жизни пациента значительно снижено на длительное время. При проведении адекватной терапии в течение 5 лет обострений удается избежать у половины пациентов, а в течение 10 лет -20 %.
7. Первичной профилактики нет. Вторичная - исключить длительное пребывание на солнце, прием антибиотиков только строго по жизненным показаниям по назначению врача, избегать стрессовых ситуаций, исключить тяжелый физический труд, профилактическое лечение препаратами 5-аминосалоциловой кислоты в поддерживающей дозировке.