Ситуационная задача по внутренним болезням № 65

Больная Ж., 37 лет, работает маляром, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в лучезапястных, пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей. Боль в указанных суставах наиболее выражена во второй половине ночи и в ранние утренние часы. Так же отмечает утреннюю скованность в течение двух часов, субфебрильную температуру по вечерам, общую слабость.

Из анамнеза. Считает себя больной около пяти месяцев, когда вечерами стала подниматься температура тела до 37С. Появилась быстрая утомляемость при умеренной физической нагрузке, постепенно стали болеть суставы кистей. За медицинской помощью не обращалась, лечилась нестероидными противовоспалительными мазями, принимала per os диклофенак. Похудела за период болезни на 3 кг. В течение последних 10-ти дней боль в суставах усилилась, присоединилась скованность по утрам, суставы стали припухшими и горячими.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, цианоза, отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС – 78 уд в мин., АД 125/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, размеры печени – 10см/8см/7см. На кистях – западение межкостных мышц на тыле кистей и мышц тенора, пальмарная эритема. Припухлость в области лучезапястных, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, локальная гипертермия; небольшое ограничение движений, снижена мышечная сила. Положительный тест бокового сжатия.

 

Обследование.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,5 · 10¹²/л, гемоглобин – 108 г/л, лейкоциты – 9,0 · 10⁹/л, эозинофилы - 1%, п/я нейтрофилы - 8%, с/я нейтрофилы – 55%, лимфоциты – 30%, моноциты - 6%, СОЭ – 34 мм/ч.

Биохимические анализы крови: глюкоза – 3,2 ммоль/л, общий билирубин – 15 мкмоль/л, креатинин – 54 мкмоль/л; общий белок – 76 г/л, альбумины-50%, глобулины: α₁ – 6%, α₂ – 14%, β – 12%, γ-17%. СРБ – 3 мг, фибриноген – 5,8 г/л, сиаловые кислоты – 250 единиц (норма до 220 ед.); мочевая кислота - 0,24 ммоль/л (норма 0,16-0,4 ммоль/л).

Ревматоидный фактор – в титре 1:180 (в норме не обнаруживается). Реакция Хеддельсона-Райта – отрицательная. LE-клетки трижды – отрицательный результат. Антитела к ДНК – отрицательные, антинуклеарный фактор – отрицательный результат.

 

Рентгенография суставов – см. рисунок.

 

Эталон ответа к задаче № 65

1. Ведущий синдром – суставной синдром.

2. Дифференциальный диагноз

ревматоидный артрит

+ боли в мелких суставах, утренняя скованность более 2 часов, боли наиболее выражены в утренние часы, признаки локального воспаления, интоксикационный синдром,признаки системного воспаления, эффект от НПВС, на Rg – эрозивное поражение суставов, «+» симптом поперечного сжатия

остеоартроз

+ боль в суставах, купируются НПВС, высокая физическая нагрузка, локальные изменения

- поражение мелких суставов, симметричное, утренняя скованность более 2 часов, отсутсвие деформации

реактивный артрит

+ боли в сутсавах, интоксикация, общевоспалительные признаки.

- мелкие, симметричные суставы, нет в анамнезе недавно перенесенной урогенитальной или кишечной инфекции

псориатический артрит

+ боли в суставах, интоксикационный синдром

- нет анамнестических данных за псориаз, симметричное поражение мелких суставов

подагрический артрит

+ боли в суставах, дефигурация плюсне-фаланговых суставов

- симметричное поражение мелких суставов, пол, повышенный РФ, мочевая кислота в норме.

3. Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, очень ранняя стадия, высокая степень активности. НФС 2. Нормохромная анемия легкой степени тяжести.

4. Рекомендуемое обследование:

- Лабораторное – общий анализ мочи, биохимические исследования (печеночные ферменты, электролиты), маркеры вирусов гепатита В и С, общее иммунологическое исследование синовиальной жидкости, липидограмма, кал на скрытую кровь, АЦЦП, сывороточное железо, ферритин.

- Инструментальные исследования: УЗИ суставов, Р-графия органов грудной клетки (диагностика поражения легких, образования), эхокардиография (диагностика ревматоидного перикардита, эндокардита, миокардита), УЗИ органов брюшной полости и почек (для исключения гепатоспленомегалии, образования), ФГДС (длительный прием НПВП, искл. образования), остеоденситометрия.

5. Окончательный диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, очень ранняя стадия, высокая степень активности. НФС 2. Нормохромная анемия легкой степени тяжести.

6. Показана госпитализация в ревматологическое отделение для подтверждения диагноза и подбора базисного лечения. Диета ОВД с ограничением потребления животных жиров, богатая продуктами, содержащими кальций. Обучение пациентов. Физиотерапевтическое лечение (магнит, лазер), ЛФК нагрузочного типа, иглорефлексотерапия: в острой фазе артрита – правильная укладка, контролируемый покой, изометрические (статические) упражнения в пораженных суставах, кинезотерапия в здоровых суставах, короткоимпульсная электроаналгезия.

• Симптом-модифицирующие препараты – нестероидные противовоспалительные препараты: селективный ингибитор ЦОГ-2 – мелоксикам 15 мг/сут 1 р. на ночь, преднизолон 20 мг в сутки утром.
• Болезнь-модифицирующие препараты – метотрексат 15 мг в неделю (в один из дней недели) внутрь или в/венно, через месяц от начала приема метотрексата – фолиевая кислота 1 мг в день в дни, кроме дней приема метотрексата. Контроль печеночных проб.
• Омепразол 20 мг 2 р/д.
• Препараты кальция 1 месяц в год.

7. Осложнения – вторичный амилоидоз, миелодиспластический синдром. Осложнения терапии – глюкокортикостероидный остеопороз, стероидный диабет, стероидные язвы. Токсическое дейтсвие на печень метотрексата.

8. Показания к экстренной или неотложной операции – сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита, угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия, атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой показания к плановому оперативному лечению: деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий, тяжелые анкилозы или дислокации нижней челюсти, наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэктомия, артродез.

9. Прогноз. При соблюдении лечения, правильном подборе ЛП прогноз для жизни благоприятный. Трудовой прогноз определяется степенью функциональной недостаточности суставов, активностью воспалительного процесса, тяжестью течения заболевания. Больным с нарушением функции суставов 1 степени и минимальной степенью активности противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеоусловиях, с быстрой сменой температур, частые командировки и разъезды. Наиболее частой причиной смерти являются инфекционные осложнения и сердечно-сосудистые катастрофы.

10. Первичная профилактика: рациональный режим труда и отдыха.

Вторичная профилактика направлена на профилактику обострений, включает своевременную диагностику РА, рациональную поддерживающую медикаментозную терапию, в период ремиссии – санаторно-курортное лечение. Диета с ограничением потребления животных жиров, богатая продуктами, содержащими кальций. ЛФК нагрузочного типа. Выработка стереотипа движений, ношение ортезов. Борьба с очаговой инфекцией – раннее выявление и санация инфекционных очагов любой локализации. Избегать переохлаждений, психоэмоциональных расстройств. Рациональное трудоустройство.