Ситуационная задача по внутренним болезням №49

Больная 59 лет, пенсионерка, обратилась с жалобами на боли в коленных суставах, усиливающиеся во время и после ходьбы, в конце дня, уменьшающиеся в покое, хруст при движении в коленных суставах.

Боли в коленных суставах появились около 10 лет назад. Лечилась самостоятельно, используя мази. Ухудшение состояния отмечает в течение последних 3-х дней, когда после длительной ходьбы боли в коленных суставах усилились, появилась припухлость.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, умеренно-влажные. Рост 165 см, вес 85 кг. Походка анталгическая. При осмотре коленных суставов отмечается варусная деформация, дефигурация. Пальпаторно определяются припухлость, крепитация при движении. Ограничено сгибание и разгибание суставов. Гипотрофия мышц голеней и бедер. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Прекардиальная область не изменена. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 130 на 78 мм рт.ст.. Живот мягкий, пальпаторно безболезненный во всех отделах. Печень не пальпируется. Отеков нет.

В общем анализе крови: эритроциты – 3,8 х 10¹²/л, гемоглобин 128 г/л, лейкоциты – 6,0 х 10⁹/л, формула: э – 1%, п – 6%, с – 61%, л – 23%, м – 9%, тромбоциты - 280 х 10⁹/л, СОЭ – 12 мм/ч.

На рентгенограммах коленных суставов – сужение суставных щелей, выражен субхондральный склероз, массивные остеофиты суставных поверхностей.

 

Эталон ответа на задаче 49

1. Ведущий синдром – суставной синдром.

2. Дифференциальный диагноз:

Остеоартроз

+ возраст, поражение крупных суставов, боли усиливаются при физичсекой нагрузке, уменьшаются в покое, хруст при движениях, отечность, эффект от приема НПВС, деформация, дефигурация суставов. На Rg сужение суставных щелей, склероз, остеофиты. ИМТ 31,25 кг/м2 (ожирение I ст.), ограничение движений, гиптрофия мышц. Т.к. нет данных о травме, то вероятнее всего это первичный остеоартроз.

Ревматоидный артрит

+ болевой синдром, поражение с двух сторон, дефигурация суставов, эффект от НПВС

- поражение крупных суставов нижних конечностей, боли усиливаются при физической нагрузке, возраст, отсутствие признаков системного воспаление, остеофиты на Rg

Реактивный артрит

+ поражение крупных суставов нижних конечностей, локальное воспаление, эффект от НПВС, нарушение функции суставов

- нет мигрирующего характера, в анамнезе нет данных за инфецию, длительный анамнез, отсутствие признаков системного воспаления

Подагрический артрит

+ боли в суставах, возраст, ожирение (метаболический синдром)

- отсутствие поражения 1 плюсне-фалангового сустава, отсутстсвие данных за гиперурикемию, нет острых атак, женский пол

Псориатический артрит

+ боли в суставах, поражение крупных суствов

- нет других псориатических признаков

3. Предварительный диагноз: первичный двусторонний гонартроз, II рентгенологическая стадия. НФС 2. Синовит коленных суставов. Ожирение I степени (ИМТ 31,25).

4. Рекомендуемое обследование:

- Лабораторное: общий анализ мочи, биохимическое обследование: липидограмма, мочевая кислота в сыворотке крови, СРБ, креатинин, печеночные пробы, гл, РФ, СРБ.

- Инструментальное: УЗ - исследование суставов, по показаниям исследование синовиальной жидкости.

5. Окончательный диагноз: первичный двусторонний гонартроз, II рентгенологическая стадия. НФС 2. Синовит коленных суставов. Ожирение I степени (ИМТ 31,25).

6. Госпитализация в т/о или в ревматологическое (есть осложнение – синовит)

Немедикаментозное лечение:

1) модификация факторов риска

Снижение массы тела.

Низкокалорийная диета с ограничением потребления животных жиров

Снижение статической нагрузки, укрепление связочно-мышечного аппарата.

Упражнения разгрузочного типа. Щажение суставов. Фиксирующие повязки, ортезы.

2)Физиотерапевтические мероприятия: магнитотерапия, лазеротерапия.

3) Медикаментозное лечение:

НПВС парацетамол до 4 г: 500 мг 3-4 р/д или

мелоксикам 7,5 мг/сут

Хондропротекторы: АРТРА 500 мг 2 р/д 3-4 недели, затем по 500 мг 1 р/д до 6 мес.

Местное лечение: компресы, электрофорез с НПВС.

Пункция суставов, эвакуация содержимового и введение ГКС (после УЗИ).

Омепразол 20 мг 1 р/д на ночь.

7. Осложнения при данном заболевании: анкилоз, остеопороз, деструкция суставов, вывихи. подвывихи суставов.

8. Показания к хирургическому лечению (эндопротезирование, остеотомия) – синовит, неэффективность консервативной терапии – для пункции. Наличие осложнений – эндопротезирование.

9. Прогноз и трудовая экспертиза. Прогноз в отношении жизни благоприятный. Временная нетрудоспосбность возникает при присоединении осложнений.

10. Профилактика первичная: снижение ИМТ, умеренные физ. нагрузки, прием хондропротекторов. Вторичная: снижение ИМТ, своевременное лечение, хондропротекторы.