Ситуационная задача по внутренним болезням №68

Больной В, 67 лет, пенсионер, обратился в поликлинику с жалобами на постоянные боли преимущественно в коленных суставах (больше в правом), усиливающиеся при движении, ходьбе вниз по лестнице, особенно в конце дня. Скованность по утрам около 15 минут. Общее самочувствие хорошее, повышения температуры тела не было. Из анамнеза известно, что боль в суставах беспокоит около 10-ти лет. Боли преимущественно в коленных суставах, в области пяточных костей. Лечился самостоятельно различными нестероидными противовоспалительными мазями, делал массаж. Последнее обострение – около двух недель, когда после длительной ходьбы в течение дня появилась отечность правого коленного сустава, усилились боли, не возможно стало совершать активные движения. Отсутствие эффекта от лечения заставило больного обратиться в поликлинику.

При осмотре: рост 162 см, вес 84 кг. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 70 уд в мин., АД – 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул – ежедневно, оформленный. Коленные суставы дефигурированы, правый больше за счет отека. При движении – крепитация; справа – сгибание 30°, разгибание в полном объеме. Движения ограничены из-за боли.

Обследование.

Общий анализ крови – эритроциты – 4,2·10¹²/л, гемоглобин – 134 г/л, лейкоциты- 4,2·10⁹/л, эозинофилы – 1%, п/я нейтрофилы– 6%, с/я нейтрофилы – 58%, лимфоциты – 27%, моноциты – 8%, СОЭ – 12 мм/ч. Общий анализ мочи – прозрачная, цвет - светло-желтый, плотность – 1,020, реакция кислая, белок – отрицательный, лейкоциты – 3 в поле зрения, эритроцитов – нет. Реакция Хеддельсон-Райта – отрицательная; антитела к хламидиям, йерсиниям классов IgM и IgG – отрицательные.

Рентгенологическое исследование коленных суставов в прямой проекции. Суставная щель значительно сужена, выражен субхондральный склероз, грубые остеофиты бедренной и большеберцовой кости.

 

Эталон ответа к задаче № 68

1. Ведущий синдром – суставной синдром.

2. Дифференциальный диагноз:

Остеоартроз

+ возраст, поражение крупных суставов, асимметричное поражение, скованность 15 минут, боли усиливаются при физической нагрузке, уменьшаются в покое, отечность, эффект от приема НПВС, дефигурация суставов. На Rg сужение суставных щелей, склероз, остеофиты. ИМТ 32 кг/м2 (ожирение I ст.). Ограничение движений. Т.к. нет данных о травме, то вероятнее всего это первичный остеоартроз.

Ревматоидный артрит

+ болевой синдром, поражение с двух сторон, дефигурация суставов, эффект от НПВС

- поражение крупных суставов нижних конечностей, боли усиливаются при физической нагрузке, скованность менее 30 минут, возраст, отсутствие признаков системного воспаление, остеофиты на Rg

Реактивный артрит

+ поражение крупных суставов нижних конечностей, локальное воспаление, эффект от НПВС, нарушение функции суставов, скованность по утрам.

- нет мигрирующего характера, в анамнезе нет данных за инфекцию, длительный анамнез, отсутствие признаков системного воспаления

Подагрический артрит

+ боли в суставах, возраст, пол, ожирение (метаболический синдром)

- отсутствие поражения 1 плюсне-фалангового сустава, отсутствие данных за гиперурикемию, нет острых атак.

Псориатический артрит

+ боли в суставах, поражение крупных суствов

- нет других псориатических признаков

3. Предварительный диагноз: Первичный остеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов, II рентгенологическая стадия. НФС 2. Синовит правого коленного сустав. Ожирение I степени (ИМТ 32).

4. Рекомендуемое обследование:

- Лабораторное: биохимическое обследование: липидограмма, мочевая кислота в сыворотке крови, СРБ, креатинин, печеночные пробы, гл, РФ, СРБ.

- Инструментальное: УЗ - исследование суставов, по показаниям исследование синовиальной жидкости.

5. Окончательный диагноз: Первичный остеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов, II рентгенологическая стадия. НФС 2. Синовит правого коленного сустав. Ожирение I степени (ИМТ 32).

6. Госпитализация в т/о или в ревматологическое (есть осложнение – синовит)

Немедикаментозное лечение:

1) модификация факторов риска

Снижение массы тела.

Низкокалорийная диета с ограничением потребления животных жиров

Снижение статической нагрузки, укрепление связочно-мышечного аппарата.

Упражнения разгрузочного типа. Щажение суставов. Фиксирующие повязки, ортезы.

2)Физиотерапевтические мероприятия: магнитотерапия, лазеротерапия.

3) Медикаментозное лечение:

НПВС парацетамол до 4 г: 500 мг 3-4 р/д или

мелоксикам 7,5 мг/сут

Хондропротекторы: АРТРА 500 мг 2 р/д 3-4 недели, затем по 500 мг 1 р/д до 6 мес.

Местное лечение: компресы, электрофорез с НПВС.

Пункция суставов, эвакуация содержимового и введение ГКС (после УЗИ).

Омепразол 20 мг 1 р/д на ночь.

7. Осложнения при данном заболевании: анкилоз, остеопороз, деструкция суставов, вывихи. подвывихи суставов.

8. Показания к хирургическому лечению (эндопротезирование, остеотомия) – синовит, неэффективность консервативной терапии – для пункции. Наличие осложнений – эндопротезирование.

9. Прогноз и трудовая экспертиза. Прогноз в отношении жизни благоприятный. Временная нетрудоспосбность возникает при присоединении осложнений.

10. Профилактика первичная: снижение ИМТ, умеренные физ. нагрузки, прием хондропротекторов. Вторичная: снижение ИМТ, своевременное лечение, хондропротекторы.