Ситуационная задача по внутренним болезням №23

Больной С. 47 лет, инженер, на приеме у терапевта предъявляет жалобы на боли в эпигастральной области, возникшие через 30-40 минут после приема пищи, изжогу, тошноту, умеренную слабость. Длительность болевого приступа около часа, уменьшается после приема но-шпы. Из анамнеза, много лет страдает хроническим гастродуоденитом, остеоартрозом нижних конечностей, при обострении которого в комплексе с другими препаратами принимает диклофенак. У отца язвенная болезнь желудка. Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Ухудшение самочувствия около недели после перенесенного психоэмоционального стресса.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, умеренной влажности. Язык у корня обложен белым налетом, сосочки сохранены. Вес 80 кг, рост 169 см. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, ЧСС 72 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается локальная болезненность в эпигастральной области. Стул 1 раз в сутки оформленный.

Общий анализ крови: Hb - 125 г/л, эр.4,4×10¹², лц. 4,4×10⁹, тромбоциты – 280 ×10¹², эозинофилы – 1%, нейтрофилы: палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 65%, лимфоциты – 30 %, моноциты – 2%, СОЭ 5 мм/ч.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия: пищевод: слизистая розовая, просвет обычных размеров, содержимое слизь, сосудистый рисунок выражен, зубчатая линия не смещена, кардиальный жом смыкается полностью. Желудок: слизистая зернистая, выраженная гиперемия в антральном отделе. Визуализируется дефект в антральном отделе овальной формы диаметром 12 мм, окруженный воспалительным валом, дно покрыто желто-серым налетом фибрина. Сосудистый рисунок выражен, складки обычные, свободно расправляются воздухом, не деформированы, содержимое желчь. Двенадцатиперстная кишка: привратник свободно проходим, слизистая гиперемирована, просвет не деформирован, складки выражены. При гистологии: Helicobacter Pylori (+++).

УЗИ -без органической патологии, по данным рН-метрии тип секреции-гиперсекреция.

Эталон ответа к задаче № 23

1. Основной синдром – синдром абдоминальных болей с локализацией в эпигастрии.

2. Дифференциальный диагноз:

Язвенная болезнь

+ локализация боли, изжога, тошнота, налет на языке, ранние боли после еды, длительный прием НПВС, отягощенная наследственность, болезненность в эпигастрии, на ФГДС дефект, H. pylori +++

Обострение хр. гастрита

+ то же + в анамнезе хр. гастродуоденит

О. панкреатит

+ боль в эпигастрии, связь с едой, тошнота, рвота, купировалось спазмолитиками, язык обложен

- не злоупотребляет алкоголем, характер боли, стул в норме, нет изменений на УЗИ

О. аппендицит

+ локализация боли, тошнота, рвота, болезненность

- длительность 1 нед., связь с приемом пищи, в ОАК нет признаков системного воспаления, отсустствие патогномоничных симптомов.

Рак желудка

+ боли в эпигастрии, изжога, тошнота, общая слабость, возраст

- длительность, нет синдрома малых признаков, стул в норме, на ФГДС нет признаков новообразования

3.Предварительный диагноз: Впервые выявленная одиночная (d=12 мм) язва желудка с локализацией в антральном отделе, H.Pylori-ассоциированная. Хр. гастродуоденит, стадия обострения. Нормохромная анемия легкой степени тяжести.

4. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительно:

АТ к H.Pylori, кал на скрытую кровь, б/х (печеночные пробы, гл, креатинин, сывороточное железо, ОЖСС)

5. Впервые выявленная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная язва – показание для госпитализации.

6. Окончательный диагноз: Впервые выявленная одиночная (d=12 мм) язва желудка с локализацией в антральном отделе, H.Pylori-ассоциированная. Хр. гастродуоденит, стадия обострения. Нормохромная анемия легкой степени тяжести.

7. Госпитализация в т/о. Режим стационарный. ЩД.

Лечебное питание при данном заболевании: щадящая диета – с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами. Исключаются острые закуски, приправы, пряности, ограничивается поваренная соль (6-8г/сутки), блюда приготавливаются в отварном виде или на пару и не протертые. Свободная жидкость до 2 литров в сутки. Ритм питания дробный,5-6 раз в день.

8. Эрадикация Н.pylory.

• Омепразол 20 мг 2 р/ д за 30 мин до еды
• Кларитромицин 500 мг 2 р/д
• Амоксициллин 1000 мг 2 р/д
• Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 р/д за 30 мин до еды.
• Антациды: Маалокс за 30 мин до еды или через 1,5 часа после 3 р/д.

На 14 сутки ФГДС – контроль лечения.

9. Осложнения при данном заболевании: язвенное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация. Показания к хирургическому лечению при данном заболевании - отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии - относительное показание, абсолютные – включает все осложнения ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки.

10. Диспансеризация предполагает противорецидивное лечение и осуществляется врачом общей практики, терапевтом и гастроэнтерологом поликлиники. Задачи диспансеризации – регулярное проведение профилактических осмотров, проведение ФЭГДС 2 раза в год.

Прогноз условно благоприятный.