Ситуационная задача по внутренним болезням № 51

Мужчина, 47 лет доставлен бригадой «СП» в приемное отделение с жалобами на давящие боли за грудиной постоянного характера, усиливающиеся во время еды, не купирующаяся в покое и при приеме нитроглицерина, затруднение прохождения твердой пищи, отрыжку воздухом, усиливающуюся после еды, изжогу при наклонах вниз и в горизонтальном положении.

Из анамнеза болезни: отмечает появление изжоги около 5 лет, связывает с употреблением острых салатов, томатов и алкоголя. Настоящее ухудшение началось около 1 месяца назад, связывает с употреблением спиртного и стрессовой ситуации, когда впервые появились боли за грудиной, не связанные с физической нагрузкой, самостоятельно принимал нитроглицерин, валидол, пенталгин – без эффекта. Затем присоединилось затруднение при проглатывании твердой пищи, изжога и отрыжка воздухом.

Анамнез жизни: образование среднее специальное, работает на железной дороге бригадиром обходчиков путей. Женат, 2 детей. На Д-учете у врачей не состоит. Курит 1,5 пачки в день, алкоголь - не более 100мл водки в неделю. За последний год листов нетрудоспособности не было. У отца в анамнезе язвенная болезнь.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чисты, физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС-78 в 1 мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, с белым налетом. Живот мягкий, чувствительный в подложечной области ближе к срединной линии. Печень размерами 10x9x8 см по Курлову. Стул ежедневный, 1 раз в сутки, оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Обследование: общий анализ крови: гемоглобин-160 г/л, эритроциты-5,2·10¹²/л, лейкоциты-4,9·10⁹/л, цветной показатель-0,95; общий анализ мочи: светло-желтая, прозрачная, кислая, удельный вес 1017, белок-отрицательный., эритроциты не найдены, лейкоциты-1-2-4 в поле зрения, эпителий-единичный.

ЭКГ:

ФГДС с биопсией: пищевод – просвет сохранен, свободно проходим, слизистая обычной окраски, в нижней трети пищевода – ярко гиперемирована, по всей окружглсти пищевода напластования белого фибрина, просвет сохранен, Z – линия смещена вверх на 2 см, нижний пищеводный сфинктер смыкается не полностью во время исследования. Желудок: просвет сохранен, слизистая обычной окраски, складки ровные, эластичные. Расправляются воздухом, в желудке небольшое количество слизи. В привратнике слизистая неярко гиперемирована, дефектов слизистой нет, привратник проходим свободно. Просвет луковицы 12п.к. не деформирован, проходим свободно, слизистая обычной окраски, дефектов слизистой нет.

Э талон ответа на задаче 51.

1) Ведущий синдром- синдром боли в грудной клетке.

2) Острый коронарный синдром. За: факторы риска ишемической болезни сердца(мужской пол, возраст- 47 лет, алкоголь, стресс, курение), жалобы на давящие боли за грудиной постоянного характера, усиливающиеся во время еды, не купирующаяся в покое и при приеме нитроглицерина. Против: отсутствие в анамнезе ИБС (ранее перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия напряжения или покоя), отсутствие характерных изменений ЭКГ (формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца Q или комплекса QRS, а также имеющие характерную динамику изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющиеся более суток), повышение активности кардиоспецифических изоферментов(сердечные тропонины I и T, МВ КФК).7

Язвенная болезнь с локализацией язвы в кардиальном отделе. За: наследственный анамнез отягощен(у отца язвенная болезнь), употребление острых салатов, томатов и алкоголя, курение 1,5 пачки в день. Жалобы на давящие боли за грудиной постоянного характера, усиливающиеся во время еды, отрыжку воздухом, усиливающуюся после еды, изжогу при наклонах вниз и в горизонтальном положении. (связь с приемом пищи),. Против: отсутствие в анамнезе сезонных (весной и осенью) периодов усиления болей и диспепсических симптомов. При обострении заболевания не отмечается похудание из-за ограничения в еде из-за опасения боли. ФГДС с биопсией: дефектов слизистой желудка и 12 п.к. нет.

Рак пищевода. За: боли за грудиной постоянного характера, усиливающиеся во время еды, затруднение прохождения твердой пищи, отрыжку воздухом, усиливающуюся после еды, изжогу при наклонах вниз и в горизонтальном положении. Против: отсутствие жалоб на слабость, быструю утомляемость, похудение, субфебрильную температуру. ФГДС с биопсией- отсутствие данных за злокачественное образование.

ГЭРБ. За: факторы риска: муской пол, возраст- 47 лет, курение, употребление продуктов, повышающих кислотность желудка(томаты, острые салаты), употреблен е алкоголя. Жалобы на давящие боли за грудиной постоянного характера, усиливающиеся во время еды, не купирующаяся в покое и при приеме нитроглицерина, затруднение прохождения твердой пищи, отрыжку воздухом, усиливающуюся после еды, изжогу при наклонах вниз и в горизонтальном положении. При осмотре язык сухой, с белым налетом. Живот мягкий, чувствительный в подложечной области ближе к срединной линии. Результаты ФГДС с биопсией:пищевод – просвет сохранен, свободно проходим, слизистая обычной окраски, в нижней трети пищевода – ярко гиперемирована, по всей окружглсти пищевода напластования белого фибрина, просвет сохранен, Z – линия смещена вверх на 2 см, нижний пищеводный сфинктер смыкается не полностью во время исследования. Желудок: просвет сохранен, слизистая обычной окраски, складки ровные, эластичные. Расправляются воздухом, в желудке небольшое количество слизи. В привратнике слизистая неярко гиперемирована, дефектов слизистой нет, привратник проходим свободно. Просвет луковицы 12п.к. не деформирован, проходим свободно, слизистая обычной окраски, дефектов слизистой нет.

3) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эзофагит степень D

4) Лабораторно: активности кардиоспецифических изоферментов(сердечные тропонины I и T, МВ КФК, антитела на H.pylori, определение антигена Н.pylori в кал, определение ДНК Н.pylori (в слизистой оболочке желудка, в кале), кал на скрытую кровь,, цитологическое исследование промывных вод желудка, группа крови и резус фактор. Инструментально: УЗИ органов брюшной полости, суточное мониторирование внутрижелудочного рН, рентгенологическое исследование желудка.

5) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Эрозивный рефлюкс - эзофагит D ст.

6) Госпитализация в гастроэнтерологическое отделение. Режим общий. Немедикаментозное лечение: изменение образа жизни: дробное питание маленькими порциями; не ложиться и не работать в наклон 2 часа после приема пищи; последний прием пищи не позднее 4 ч до сна; спать с приподнятым головным концом; не употреблять острое, жирное, жареное, холодное, горячее, томаты, газированные напитки, слабоалкогольные спиртные напитки; отказ от курения. Не носить тугие пояса, бандажи. Медикаментозно: эзомепразол – по 20 мг × 2 раза в день внутрь за 30 минут до еды, домперидон- по 10 мг × 3-4 раза в день внутрь за 30 минут до еды, маалокс- по 1 таблетке через полчаса после еды.

7) Осложнения: язвы, стриктуры, кровотечение, пищевод Баретта, ларингит, бронхиальная астма, аспирационные пневмонии.

8) Показанием к оперативному лечению является отсутствие эффекта от лекарственной терапии у молодых людей, пищевод Баррета с тяжелой дисплазией эпителия, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 3 и 4 ст.

9) Прогноз для жизни благоприятный при своевременном и адекватном лечении, прогноз для работы- условно благоприятный, прогноз для здоровья- неблагоприятный.

10) Первичная профилактика- устранение факторов риска соблюдении рекомендаций по здоровому образу жизни (исключение курения, особенно «злостного», натощак, приемак репких алкогольных напитков).
Следует воздерживаться от приема лекарственных препаратов, нарушающих функцию пищевода и снижающих защитные свойства его слизистой.). Вторичная- снижение частоты рецидивов и предотвращения прогрессирования заболевания.