Ситуационная задача по внутренним болезням №37

На приеме у терапевта в поликлинике женщина 61 года предъявляет жалобы на наличие безболезненных опухолевидных эластичных образований по боковой поверхности шеи и в подмышечных областях, а также на тяжесть в левом подреберье при быстрой ходьбе, повышенную потливость. Вышеуказанные жалобы появились около года назад, постепенно нарастали.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеничное. Питание незначительно повышено. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы: пальпируются конгломераты увеличенных подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов, при пальпации эластичные, безболезненные, малоподвижные, кожа над ними не изменена, симметрично увеличены – шейные и подчелюстные до 2-3 см, подмышечные до 3-4 см, паховые до 4 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное, хрипов не слышно, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в мин. АД 120-80 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Край печени не выступает из-под края реберной дуги; в положении Сали (на боку) пальпируется селезенка +2 см, край эластичный, безболезненный. С-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.

Общий анализ крови: эр – 3,6 х 10¹², Нв -129 г/л, Тромбоциты -200*10⁹/л, Лейкоциты - 39*10⁹/л, п-2, с-2, лимфоциты - 92, м - 4, СОЭ 30 мм/ч, тени Боткина-Гумпрехта 1-2 в поле зрения.

Эталон ответа к задаче № 37

1. Ведущий синдром – лимфаденопатии (послужил поводом для обращения к врачу).

2. Диф. диагноз по синдрому лимфаденопатии:

а) лимфаденопатия при острых (корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз) и хронических (неспецифический лимфаденит, болезнь кошачьих царапин, БППП, болезнь Лайма) инфекционных заболеваниях.

За: Увеличение л/у, при пальпации малоподвижные, консистенция плотная. В ОАК: воспалительные изменения

Против: признаки инфекции, интоксикационный синдром; эпиданамнез; объективно: асимметричное (изолированное) поражение лимфоузлов (соответственно очагу инфекции), л/у болезненные, малоподвижные, плотноватые, над ними возможна гиперемия кожных покровов. В ОАК: изменения отсутствуют или имеются воспалительные изменения; при гистологическом исследовании лимфоузла: неспецифические воспалительные изменения.

б) лимфаденопатия в опухолевых заболеваниях: 1) лимфогранулематоз:

За: поражение лимфоузлов (чаще шейных или надключичных), при пальпации плотные, спаянные между собой, безболезненные, кожа над ними не изменена.

Против: молодой возраст, клинически: возможно наличие В-симптомов (лихорадка, проливные поты, кожный зуд); Поражение л/у не симметричное. В ОАК: без изменений (кроме ЛГМ IV стадии, когда имеются Mts в костный мозг). При гистологическом исследовании лимфоузла: клетки Березовского-Штернберга.

2) хронический лимфолейкоз: пожилой возраст, клинически: утомляемость, повышенная потливость. Объективно: симметричное поражение лимфоузлов, при пальпации они безболезненные, тестоватой или эластичной консистенции, подвижные, кожа над ними не изменена; характерно наличие спленомегалии. В ОАК: лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом. При пункции костного мозга: увеличение количества зрелых лимфоцитов более 30%. При гистологическом исследовании лимфоузла: инфильтрация лимфоузла зрелыми лимфоцитами.

3) MTS рака неустановленной первичной локализации:

За: возраст, астенический синдром, поражение л/у, безболезненные при пальпации, кожа над ними не изменена.

Против: асимметричное поражение лимфоузлов, соответственно путям лимфооттока от первичной опухоли, при пальпации безболезненные, неподвижные, очень плотные («каменистой» плотности). В ОАК: специфические изменения отсутствуют, при инструментальном обследовании: обнаружение первичной опухоли, при гистологии лимфоузла: атипичные клетоки.

3. Хронический лимфолейкоз (пожилой возраст, генерализованная лимфаденопатия (л/у эластичные, безболезенные и т.д.), спленомегалия, повышенная потливость).

4. Развернутый общий анализ крови (с тромбоцитами, ретикулоцитами, эритроцитами) (изменения – лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, возможно наличие анемии и тромбоцитопении, тени Боткина-Гумпрехта), стернальная пункция (в пунктате костного мозга увеличение количества лимфоцитов более 30%), биохимическое исследование (белок, биллирубин, мочевая кислота, ЛДГ, трансаминазы), электрофорез и иммунохимическое исследование крови и мочи, иммунофенотипическое исследование, УЗИ органов брюшной полости (наличие спленомегалии, определить, есть или нет увеличение внутрибрюшных и забрюшинных лимфоузлов), ФОГ грудной клетки (определить, есть ли увеличение внутригрудных лимфоузлов).

5. Хронический лимфолейкоз, стадия B по Binet. Спленомегалия. (расшифровка для нас: диагноз ставится на основании поражения более 3 лимфотических областей, Hb > 100, trb > 100).

6.Тактика: больную необходимо госпитализировать в гематологическое отделение, для верификации диагноза и лечения. Показан «Д» учет у гематолога.

7. При B стадии заболевания показано назначение монотерапии хлорамбуцилом – курсовой формат, 10 мг на м2 внутрь, дни 1-7, лечение возобновляется на 29 день, контроль ОАК.

побочные эффекты: тошнота, агранулоцитоз

8. а) аутоиммунные осложнения ХЛЛ – синдром аутоиммунной гемолитической анемии, синдром аутоиммунной тромбоцитопении. Диагностика: ретикулоцитоз в ОАК, положительная прямая проба Кумбса. Лечение: кортикостероиды (преднизолон).

б) инфекционные осложнения ХЛЛ: бактериальные, вирусные, грибковые. Стертая клиника. Необходима своевременная антибактериальная терапия. Инфекционные осложнения являются основной причиной смерти больных ХЛЛ.

9. Прогноз зависит от стадии заболевания и темпов развития болезни (индивидуально). Выздоровление невозможно, но ближайший прогноз при B стадии относительно благоприятный. Отдаленный прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни в B стадии заболевания около 7 лет. В B стадии заболевания предполагается оформление II группы инвалидности с правом или без права трудоустройства.

10. Вторичная профилактика – личные гигиенические мероприятия (профилактика оппортунистических инфекций), избегать контакта с инфекционными (контагиозными) больными, противопоказаны избыточная инсоляция, физиолечение, стимуляторы клеточной пролиферации (солкосерил, метилурацил и т.п.).