Ситуационная задача по внутренним болезням №25

Мужчина 30 лет, сварщик обратился на прием к терапевту с жалобами на жидкий стул более 9 раз в сутки с примесью слизи и крови, схваткообразные боли внизу живота, похудел на 7 кг за последние 2 месяца. Обследован в инфекционном отделении, инфекционных заболеваний не выявлено. Из анамнеза: отмечает примесь крови в кале в течение 3 мес, к врачу не обращался.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Рост 175см, вес 58 кг. При аускультации легких дыхание везикулярное. ЧСС 98 ударов в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в левой фланковой и левой подвздошной области.

В общем анализе крови: эр. 3,2 х 10¹²; Нв 88 г/л; ц.п.0.8 л; лейк.7,0 х 10⁹; СОЭ 20 мм/ч. Железо сыворотки 6,0 мкмоль/л. Анализ кала на скрытую кровь резко положительный, бак посев кала отрицательный.

ФГДС: пищевод без изменений. Желудок: слизистая зернистая, очагово гиперемирована. Сосудистый рисунок выражен, складки обычные, свободно расправляются воздухом, не деформированы, содержимое с примесью желчи. Двенадцатиперстная кишка без изменений.

При проведении фиброколоноскопии слизистая нисходящией ободочной, сигмовидной и прямой кишки диффузно гиперемирована, легко кровоточит при контакте с колоноскопом, сосудистый рисунок смазан в ректосигмоидном отделе выявлены множественные эрозии, покрытые фибрином.

Эталон ответа к задаче № 25

1.Основной синдром: диарейный (жидкий стул более 9 раз в сутки с примесью слизи и крови)

2. Дифференциальный диагноз: по механизму развития:

- Язвенный колит: За: частый жидкий стул до 9 раз, снижение массы тела, приступообразные боли внизу живота, анемия, заключение фиброколоскопии. Положительный анализ кала на скрытую кровь.

- Дизентерия: За: частый жидкий стул до 9 раз с примесью слизи и крови, приступообразные боли внизу живота. Против: отсутствует интоксикационный синдром. Кал по типу ректального плевка. Бак посев отрицательный.

- Болезнь Крона: За: боли в животе, учащение стула до 9 раз с примесью слизи и крови, снижение массы тела до 7 кг, анемия. Против: Поражается любой участок ЖКТ. Пальпаторно определяется инфильтрат в правой подвздошной области. Характеризуется образованием внутренних и наружных свищей, поражение перианальной области.При фиброколоскопии - прерывистое поражение слизистой, наличие глубоких язв.

- Ишемический колит: За: боли в животе, учащение стула с примесью крови, анемия. Против: боли могут быть в любой области, диарея сменяется запором, боли часто связаны с приемом пищи.

- Рак ободочной кишки: За: возможна диарея с примесью слизи и крови, снижение массы тела, анемия. Против: диарея сменяется запорами. Возможно возникновение кишечной непроходимости. Результаты фиброколоноскопии покажут наличие опухоли и сужение просвета кишки.

3.Предварительный диагноз: Язвенный колит (в отличие от болезни Крона, язвенный колит манифестирует поражением ректо-сигмоидного отдела толстой кишки).

4.Дополнительные исследования: гистологическое исследование для определения морфологической картины.

5.Окончательный диагноз: Язвенный колит с преимущественным поражением ректо-сигмоидного отдела, средней степени тяжести, активная фаза. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

6. Медикаментозное лечение:

- месалазин - противовоспалительное средство с преимущественной локализацией действия в кишечнике, блокирует синтез медиаторов воспаления; 2-4 г в сутки (таблетки, свечи, микроклизмы).

- преднизолон – тормозит аутоиммунные процессы; 60 мг в сут, снижая дозу при достижении ремиссии на 5-10мг в неделю.

- ферментные препараты: креон 25 тыс. 3 раза в день.

- заместительная терапия при железодефицитной анемии: сорбифер – 1 к х 2 раза в день.

7. Осложнения: перфорация язв, кишечное кровотечение, токсический мегаколон, малигнизация

8. Оперативное лечение показано при осложнении заболевания, отсутствии эффекта от консервативной терапии при непрерывно-рецидивирующем течении заболевания.

9. Прогноз: риск развития рака увеличивается на 50 % и более в течение 20 лет заболевания. Прогноз для жизни относительно благоприятный. Трудовой прогноз зависит от степени тяжести заболевания, при тяжелых формах показано определение группы инвалидности.

10. Для поддержания ремиссии НЯК применяют:

Месалазин внутрь 1,5 г или сульфасалазин 2 г в сут