Ситуационная задача по внутренним болезням № 56

Пациент А., 25 лет, обратился с жалобами на жидкий стул до 4 раз в день, в утренние часы, который сопровождался неотложными позывами на акт дефекации и болью в животе, консистенция стула от неоформленного до водянистого, без патологических примесей, боль купировалась после акта дефекации, вздутие живота после приема пищи, общая слабость, боли в поясничной области, чувство нехватки воздуха.

Анамнез заболевания: Считает себя больным около 2-х лет, когда после стрессовой ситуации стали появляться срывы стула в утренние часы, к врачу на обследование и лечение не обращался. Самостоятельно периодически принимал активированный уголь, бифидумбактерин – без эффекта.

Анамнез жизни: образование высшее, работает юристом. Не женат. На Д-учете у врачей не состоит. Вредных привычек нет.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Рост 176 см, вес 67 кг. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 62 в 1 мин. АД 110 и 70 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, чувствительный по ходу толстой кишки, пальпируются участки спазмированной толстой кишки. Печень размерами 10х9х7см по Курлову. Селезенка не пальпируется.

Лабораторные исследования: Общий анализ крови: Hb -148 г/л, эритроциты-4,5·10¹²/л, лейкоциты-6,2·10⁹/л, СОЭ 18 мм/ч; АСТ-24 ед, АЛТ-38 ед, тимоловая-0,9, общий билирубин 17,8 мкмоль/л, общий белок-78 г/л, фибриноген- 3,4 г/л, амилаза-4,9 ммоль/л.

Кал на я/г отрицательный. Копрограмма: жидкий кашицеобразный, св. коричневый, слизь ++, растительная клетчатка непереваренная и переваренная +, мышечные волокна +, жирные кислоты +, лейкоциты 1-2, эритроциты не найдены.

ФГДС: при осмотре пищевод без особенностей. Желудок-просвет сохранен, складки ровные, эластичные, расправляются воздухом, в просвете небольшое количество светлой слизи. Слизистая желудка блестящая, обычного цвета, в антральном отделе на фоне поверхностной атрофии умеренно гиперемирована, произведена биопсия. Привратник проходим, симметричный, смыкается полностью. Просвет луковицы 12 п.к. сохранен, слизистая обычной окраски, блестящая. Гистология из желудка: в препарате слизистая желудка обычного строения.

Эталон ответа к задаче № 56

1. Ответ – Диарейный синдром - консистенция стула от кашицеобразного до водянистого, т.е. повышено содержание воды до 75-95% в каловых массах, кратность стула увеличена до 4 раз в сутки

2 Дифференциальный диагноз:

1-синдром раздраженного кишечника: ЗА: начало заболевания после стрессовой ситуации, длительный анамнез заболевания(2 года), работа интеллектуальная, связана со стрессом и ответственностью, наличие кишечных симптомов (жидкий стул до 4 раз в сутки преимущественно в утреннее время после завтрака,с неотложными позывами на акт дефекации, боли в животе, купирующиеся после акта дефекации, вздутие живота и негастроэнтерологических (чувство нехватки воздуха, общая слабость). Нет органических изменений по результатам ФГДС с биопсией, нет отклонений в анализах крови. ПРОТИВ: необходимо исследование толстого кишечники и проведение колоноскопии для исключения органической патологии, проведение УЗИ органов брюшной полости, повышенный уровень СОЭ.

2-глютеновая энтеропатия (целиакия): ЗА: эпизоды диареи ПРОТИВ: возникновение диареи при употреблении пищи, содержащей глютен, стеаторея, появление синдрома мальабсорбции и мальдигестии, которые ведут к появлению нарушения белкового, жирового обмена, витамино-минеральных расстройств, начало заболевания в детстве, похудание, наличие герпетиформного дерматита, возможно наличие сопутствующей анемии, имеются морфологические изменения тонкой кишки (гиперрегенераторной атрофии и гиперплазии крипт, лимфоидная инфильтрация). Для исключения целиакии является определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе и эндомизию. Также назначение аглютеновой диеты дает хороший лечебный эффект.

3-сальмонеллез: ЗА: эпизоды диареи, повышенный уровень СОЭ. ПРОТИВ: заболевание протекает 2-3 дня, характерен эпиданамнез, начало заболевания связано со употреблением обсеменненого продукта, характерен интоксикационный синдром (лихорадка), стул по типу «болотной тины», стул может быть в любое время суток и не зависит от приема пищи. боли в животе могут быть различной интенсивности, но преимущественно в околопупочной области. Также заболевание может начинаться с рвоты. Отсутствие эффекта от приема угля и пробиотиков. Бак. посев кала позволяет выделить Salmonell. В копрограмме нет воспалительных изменений.

4-язвенный колит- ЗА: начало заболевания после стрессовой ситуации и в молодом возрасте, жалобы на учащение стула (до 4 раз в сутки), неотложные позывы на акт дефекации, боли в животе ноющего характера, которые уменьшаются после дефекации. При пальпации спазмированные участки толстой кишки. Наличие системных признаков воспаления (повышенный уровень СОЭ). ПРОТИВ: кал без патологических примесей(в копрограмме нет эритроцитов), необходимо проведение колоноскопии с биопсией для исключения патологии (при ЯК язвы и эрозии слизистой толстой кишки), ректоманоскопии, в копрограмме нет эритроцитов.

5-лактазная недостаточность: ЗА: стул имеет жидкую или кашицеобразную консистенцию, вздутие живота, боли в животе. Могут быть и негастроэнтерологиеские симптомы (тахикардия, потливость, слабость, головная боль). ПРОТИВ: непереносимость молока и молочных продуктов, возникновение диареи и других кишечных симптомов после употребления этих продуктов. Положительный эффект при исключении этих продуктов из рациона. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой.

3. Ответ – Синдром раздраженного кишечника с диарей. Диарея только в утренние часы, нет «симптомов тревоги»: похудания, повышения температуры тела, отсутствия аппетита, кровь в кале, лейкоцитоз или лейкопения, повышения СОЭ (есть!), изменения биохимический показателей крови, нет лейкоцитов и эритроцитов копрограмме. По Римским критериям 3 (2007г): если рецидивирующая боль или дискомфорт в животе отмечается в течение не менее чем 3 дней в месяц за последние 3 месяца при общей продолжительности симптомов не менее 6 месяцев, при этом: боль уменьшается после дефекации; сочетается с изменением частоты стула; сочетается с изменением консистенции стула.

4. ОАМ, бак.посев кала, Фиброколоноскопия с биопсией (не будет изменений: N: слизистая прямой кишки и сигмовидной кишки обычной окраски, просвет сохранен, дефектов слизистой и объемных образований не выявлено. Консультация психотерапевта(может выставить диагноз: соматоформная вегетативная дисфункция желудочно-кишечного тракта.) исследование функции щитовидной железы (ттг, т4, АТ к ТПО), анализ кала на скрытую кровь, определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе и эндомизию, кал на токсины A и В Cl. Difficile(min 4 образца кала), определение уровня кальпротектина в кале, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

5. Синдром раздраженного кишечника с диареей.

6. Лечение у гастроэнтеролога и психотерапевта амбулаторно. Выдается б\л. Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета): с ограничением грубой клетчатки, молочных продуктов (пробное исключение для диф.дс лакт.недост.), алкоголя, кофеина, сорбитола,острых приправ, копченого, газообразующих продуктов. Режим питания: регулярно, без длительных перерывов, ведение пищевого дневника.

Назначают лоперамид (иммодиум) 2мг по 1-2 табл. 1 раз за 30 мин.до завтрака и 1-2 табл.после жидкого стула, до 16мг в сутки(8 капсул max суточная доза). Метеоспазмил по 1 капсуле 3 раза в день перед едой- 3 недели. По данным анализа кала на дисбактериоз назначают коррекцию дисбактериоза, например, энтерол 250 мг 1 капс 2 раза в день 10-14 дней. Также - назначение психотерапевтом психотропных препаратов(докспепин 75 мг 1 раз в день) и проведение сеансов психотерапии(гипнотерапия, релаксационнаятерапия).

7. Осложнений нет.

8. Показаний к хирургическому лечению нет

9. Прогноз у так называемых «пациентов» с СРК неблагоприятный. Прежде всего нарушается трудоспособность пациентов, как причина временной нетрудоспособности, СРК вышел на второе место после ОРЗ по нетрудоспособности. Продолжительность временной нетрудоспособности за год у больных СРК в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество жизни «пациентов» с СРК на протяжении длительного времени снижено.

10. Первичная профилактика -нормализация режима труда и отдыха, психосоциальная адаптация, режим питания. Вторичная профилактика – это наблюдение «пациентов» с СРК у гастроэнтерологов и психотерапевтов и своевременная коррекция психотических расстройств.