Ситуационная задача по внутренним болезням №20

Пациент П., 58 лет, на приеме у терапевта предъявляет жалобы на одышку экспираторного характера при повседневной физической нагрузке, сопровождающуюся свистом в грудной клетке; кашель сухой, периодически со скудной желтоватой мокротой в утренние часы. Кашель продолжается по 2-3 месяца ежегодно в течение последних 20 лет. Последние 10 лет стал отмечать одышку при ускоренной ходьбе, подъеме на 2 этаж. В течение последнего года одышка резко усилилась и стала беспокоить при разговоре. Усилился кашель, периодически появляется мокрота густая, скудная, желто-зеленоватого цвета. В анамнезе: Курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки. Работает прорабом на стройке. Наследственный и аллергоанамнез не отягощены.

При осмотре: Кожные покровы влажные. Температура 37,5 С. Акроцианоз. Цианоз слизистых губ. Рост – 172 см, вес – 60 кг. Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 2,5 см. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД 28 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 100 в минуту. АД 130 и 82 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у реберной дуги. Отеков нет.

Ан крови: эр 4,42 х 10 ¹²/л, Нв=155г/л, Нt=50%, л - 6,4х10 ⁹/л, п - 6%, с – 62%, э-3%, л- 25%, м – 4%, СОЭ 28 мм час. Мокрота – вязкая, зеленого цвета, примесь гноя. Лейкоциты 100 в п/з, эр –нет. Общий белок 72 г/л. Глюкоза крови 5,0 ммоль/л. Креатинин 88, мочевина 4,7. ФВД - ОФВ₁ 31%, ЖЕЛ 52%, индекс Тиффно 57%. При пробе с сальбутамолом 4 дозы ∆ ОФВ₁ 6,12%.

Рентгенография легких прилагается.

Эталон ответа к задаче № 20

1. Основной клинический синдром: бронхиальной обструкции.

2. Дифференциальный диагноз:

а) ХОБЛ: За:Симптомы медленно прогрессируют. Длительное предшествующее курение табака. Одышка при физической нагрузке, в основном, необратимая бронхиальная обструкция, Прирост в бронхолитической пробе менее 12%, снижение индекса Тиффно менее 70%.

б/ Бронхиальная астма: За: Одышка экспираторного характера при повседневной физической нагрузке. Кашель сухой, периодически со скудной желтоватой мокротой. Против:чаще начинается в молодом возрасте (часто в детстве). Симптомы варьируют ото дня ко дню. Симптомы наблюдаются ночью и рано утром. Имеются аллергия, ринит и /или экзема. Семейная бронхиальная астма в анамнезе. Обструкция обратимая. Прирост в бронхолитической пробе с сальбутамолом 15% и более. Индекс Тиффно более 70%.

в / Бронхоэктазия: За: Одышка экспираторного характера при повседневной физической нагрузке. Кашель сухой, периодически со скудной желтоватой мокротой Против: выделение мокроты гнойной, зловонной, иногда с примесью ржавой крови, обильное (свыше 50 мл/сут). Грубые хрипы при аускультации. Рентгенологически – признаки ячеистой деформации легочного рисунка, расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки. Признаки деформации ногтевых фаланг пальцев кистей в виде «барабанных палочек».

г/хронический бронхит: За: Кашель сухой, периодически со скудной желтоватой мокротой Против: Симптомы не прогрессируют. При аускультации легких дыхание бронхиальное, выдох не удлинен. Индекс Тиффно в норме (от 70% и выше). Одышка – редко.

д/ Застойная сердечная недостаточность: характерны базальные хрипы при аускультации, перкуторно увеличение границ сердца, рентгенологические признаки увеличения размеров сердца, признаки отека легочной ткани. По данным ФВД – рестриктивные нарушения (снижение ЖЕЛ, при незначительном снижении ОФВ1, индекс Тиффно- в пределах нормы).

3. Предварительный диагноз: ХОБЛ. ДН П ст.

4. Методы обследования: рутинные - рентгенография грудной клетки, суточный мониторинг пиковой скорости выдоха; специальные – бодиплетизмография (легочные объемы), сатурация кислорода и/или газы артериальной крови, ЭКГ, гемоглобин, посев мокроты, чувствительность флоры к антибиотикам, компьютерная томография (оценка булл).

На рентгенограмме грудной клетки признаки эмфиземы легких и пневмофиброза.

5.ХОБЛ, Ш стадия, (тяжелой степени тяжести), смешанный вариант, в фазе инфекционного обострения. Индекс курения 45 пачка/лет. ДН П ст.

6.Необходима госпитализация в специализированное отделение для обследования и подбора адекватной терапии.

7. Диета ОВД. Режим общий. Беродуал 0,5 мл – 1 мл х 3 раза в день через небулайзер (комбинация м-холиноблокатора и b₂-адреномиметика. Показан при бронхообструктивном синдроме. Противопоказан при беременности, гиперчувствительности к нему, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, повышении АД,вызывает побочные эффекты в виде сухости во рту,повышения вязкости мокрот

Или пролонгированный м-холинолитик – спирива (тиотропия бромид) 18 мкг 1 раз в сутки (блокатор м₃-холинорецепторов в дыхательных путях). Показан для базисной терапии. Противопоказан при беременности и кормлении грудью. Вызывает сухость во рту, запор, кашель, тахикардию, затрудненное мочеиспускание. Так как имеется гнойный бронхит назначить с противовоспалительной целью антибактериальный препарат левофлоксацин 500 мг в сутки или амоксициллин/клавуланат 1 г х 2 р в сутки внутрь в течение 5-7 дней.

Кислородотерапия при сатурации кислорода менее 92%.

ЛФК. Дыхательная гимнастика. Аэрозольтерапия с 0,9% раствором хлорида натрия или щелочной минеральной водой, лазер и магнит на грудную клетку, УФО крови, плазмоферез при ЦИК более 90. При наличии буллезной эмфиземы легких возможно их хирургическое удаление.

8. Легочное сердце, пневмоторакс, ТЭЛА.

9. Прогноз при систематическом и правильной лечении для жизни благоприятный. При обострении заболевания – временная нетрудоспособность. При прогрессировании дыхательной недостаточности – направить на МСЭК для определения Ш группы инвалидности.

10. Первичная профилактика: отказ от курения, избегать контакта с поллютантами.

Вторичная профилактика: при снижении показателей ПСВ усиление базисной терапии и добавление глюкокортикостероидов. Своевременная санация очагов инфекции для предупреждения обострения заболевания.

Третичная профилактика: подбор эффективной терапии под контролем ПСВ для предотвращения прогрессирования заболевания и развития осложнений.