Ситуационная задача по внутренним болезням №45

Пациентка А., 40 лет, владелица частного кафе, на приеме у терапевта предъявляет жалобы на прибавку в весе до 30 кг в течение 5 лет. Появление в последний год одышки при подъеме на 2-ой этаж, боль в коленных суставах при ходьбе. Перечисленные жалобы появились в течение последних 5 лет. Обследовалась у кардиолога и ревматолога - патологии не выявлено.

Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, аппендэктомию. Замужем, было 2 беременности, 1 роды без осложнений, менструации регулярные. У кровных родственников по материнской линии отмечался избыточный вес. Сама пациентка в питании предпочитает высококалорийные продукты (кондитерские изделия, жирные сорта мяса, копчености, из алкогольных напитков пиво до 1 литра в неделю).

Объективно: состояние удовлетворительное, цианоза нет. Рост 156 см., вес-92 кг., окружность талии 94 см., бедер-102 см., складка на передней стенки живота более 10 см. Распределение подкожно жировой клетчатки равномерное. Суставы внешне не изменены, движения в полном объеме, имеется пастозность голеней. В легких - дыхание везикулярное. Ритм сердца правильный, тоны умеренно приглушены, ЧСС 72 в мин, АД-126/82 мм рт.ст. Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, при пальпации мягкий, безболезненный.

В общих анализах крови, мочи- патологии не выявлено. Общий холестерин-6,8 ммоль/л, глюкоза крови натощак-5,2 ммоль/л.

Эталон ответа к задаче № 45

1) Синдром ожирения

2) Диф. диагноз:

1. Синдром Иценко-Кушинга. За: Абдоминальное ожирение > 80 cм(ОТ=94 см), прибавка в весе до 30 кг в течение 5 лет, вес 92 кг, 156 см, ИМТ=37,8 кг/м2. Дислипидемия общий холестерин> 5,0 ммоль/л(ОХ= 6,8 ммоль/л). Против: отсутствие у больной жалоб на общую слабость, при осмотре не выявлено снижения подкожно-жировой клетчатки на нижних и верхних конечностях, лунообразного лица, румянца на щеках, полос растяжения, гирсутизм, акне, повышения артериального давления, повышения уровня глюкозы.

2. Гипотиреоз. За: увеличение веса до 30 кг за 5 лет, пастозность голеней. Против: отсутствие жалоб на слабость, утомляемость, сонливость, зябкость. При осмотре не выявлена сухость кожных покровов, ломкость ногтей, гипотензии, брадикардии.

3. Экзогенно-конституциональное ожирение. За: жалобы на прибавку в весе до 30 кг за 5 лет, нерациональное питание, профессиональный фактор (работает в системе общепита), низкая физическая активность, наследственная предрасположенность, при осмотре абдоминальное ожирение > 80 cм(ОТ=94 см), вес 92 кг, 156 см, ИМТ=37,8 кг/ м²., объем бедер-102 см., складка на передней стенки живота более 10 см. Распределение подкожно жировой клетчатки равномерное.

3)

4) ОАК, липидный спектр крови (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ), глюкоза крови натощак, ОГТТ, HbA1c, АЛТ, АСТ, ГГТ, мочевая кислота, креатинин, АКТГ, кортизол, КТ или МРТ гипофиза и надпочечников, большая проба с дексаметазоном, ТТГ, трийодтиронина, тироксина, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, опрос больного для определения скрытых нарушений дыхания во время сна (опросник), полисомнографическое исследование, ИТТ, ЭГКтест, наличие МАУ, лептин, рентгенографическое исследование коленных суставов.

5) Окончательный диагноз:: экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени (ИМТ = 37,8 кг/м²), прогрессирующая стадия. Гиперхолестеринемия. Остеоартроз коленных суставов, стадия (рентгенографическое исследование коленных суставов), степень активности – 0, НФС – 0.

6) Госпитализация в эндокринологическое отделение для данной пациентки не требуется.

7) Немедикаментозное лечечение. Диетотерапия и физическая нагрузка являются основой лечения ожирения. Рекомендуется сбалансированная низкокалорийная диета за счет снижения содержания углеводов и животных жиров при достаточном содержании белков, витаминов, минеральных веществ (с учетом энергетических затрат). Используют продукты с высоким содержанием клетчатки (до 40 гр.). Питание дробное, 5-6 раз в сутки. Ведение пищевого дневника. Отказ от алкоголя.

Физические аэробные нагрузки в виде пеших прогулок 4 раза в неделю по 40 мин на фоне ЧСС= 70% от максимальной для данного возраста. Максимальная ЧСС для данной пациентки= 220-возраст (лет)= 220-40=180

Медикаментозное лечение:

-сибутрамин 10 мг/сут внутрь утром под контролем уровня АД и ЧСС каждые 2 недели в первые 2 месяца лечения, затем 1 раз в месяц.

-розувастатин 10 мг внутрь под контролем уровня АЛТ, АСТ(Если активность АСТ/АЛТ >3 ВПН- статины нужно отменить.) и КФК каждые 3 месяца в течение первого полугода терапии.

- Хирургическое лечение может проводиться при морбидном ожирении и неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий у лиц в возрасте 18-60 лет: ИМТ > 40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний) ИМТ > 35 кг/м2 и наличии тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела. Хирургические методы лечения: эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов, регулируемое бандажирование желудка, гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование, продольная (вертикальная, рукавная) резекция желудка.

8) Возможные осложнения: артериальная гипертензия, остеоартроз, нарушенная регуляция глюкозы с возможным последующим развитием сахарного диабета 2 типа, атеросклероз, ИБС и др.

9) Трудовой прогноз благоприятный.

10) Профилактика заключается в формировании здорового образа жизни, рациональном питании, умеренной физической активности, ограниченном потреблении алкоголя, в контроле массы тела в пределах нормальной величины - ИМТ = 18,5-24,5.