Ситуационная задача по внутренним болезням №17

Пациент А. 55 лет доставлен в приемный покой больницы с жалобами на одышку и сухой кашель в течение дня, неприятные ощущения при глубоком дыхании и кашле справа в подлопаточной области, общая слабость, утомляемость, потливость в ночное время, повышение температуры тела до 38,8^оС, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты с примесью крови.

Заболел остро три дня назад, после переохлаждения появились вышеуказанные жалобы. Не курит. Наследственный и аллергоанамнез не отягощены. Работает 30 лет шофером на легковой машине. В контакте с инфекционными больными не был. За пределы области не выезжал.

При обследовании: общее состояние тяжелое. Кожные покровы повышенной влажности, цианоз губ. ЧДД 32 в 1 минуту. При глубоком дыхании некоторое отставание в дыхании правой половины грудной клетки. Справа под лопаткой укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, усиление бронхофонии и голосового дрожания. ЧСС 130 в 1 мин. АД 90 и 50 мм рт.ст. Со стороны других органов и систем без особенностей.

Анализ крови: лейкоциты 13,2 х 10⁹/л, ю – 2%, п - 12%, с - 56%, л - 27%, м - 3%, СОЭ 38 мм/ч, эр 4,08 х 10¹²/л, Нв 120 г/л. СРБ +.

Рентгенография грудной клетки прилагается.

Эталон ответа к задаче № 17

1. Основной клинический синдром: синдром уплотнения легочной ткани.
2. Дифференциальный диагноз:

а/ Пневмония :За: характерно острое начало, лихорадка 38⁰С, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, лейкоцитоз более 13х10⁹/л, палочко-ядерный сдвиг влево до юных форм, рентгенологически очаговая инфильтрация легочной ткани.

б/ Центральный рак легкого: За: общая слабость, утомляемость, потливость, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты с примесью крови. Против: характерно постепенное начало, без четкой связи с переохлаждением, отсутствие рассасывания инфильтрации на фоне антибактериальной терапии.

в/ Инфильтративный туберкулез легкого: За: обшая слабость, утомляемость, потливость в ночное время, повышение температуры тела, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты с примесью крови. Против: характерно отсутствие лейкоцитза и палочкоядерного сдвига влево, лимфоцитоз, рентгенологически – инфильтрация в верхней доле легкого, нередко - с распадом, с дорожкой к корню без расширения корней легких и усиления легочного рисунка, нет контакта с туберкулезным больным, отсутствие рентгенологической динамики на фоне терапии.

г/ синдром Леффлера: За:возможен кашель с вязкой мокротой с примесью крови,характерны значительный лейкоцитоз Против: эозинофилия в периферической крови, мокрота содержащая эозинофилы в большом количестве, летучесть инфильтратов в легких /при рентгенографии/. Нередко, очаги инфильтрации в других органах (плевра, слизистая оболочка придаточных пазух носа, печень, селезенка). Значительное число эозинофилов в моче. Приступы удушья и сухие хрипы в легких.

3. Предварительный диагноз: пневмония - на основании: острое начало, лихорадка 38⁰С, кашель, утомляемость, укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, усиление бронхофонии и голосового дрожания, лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, рентгенологически очаговой инфильтрации легочной ткани.

4. Необходимо провести общий анализ мокроты и бактериологическое исследование мокроты для определения возбудителя пневмонии и определения чувствительности последнего к антибактериальным препаратам; диагностическую фибробронхоскопию с трансбронхиальной биопсией бронха (для исключения рака легкого в случае отсутствия разрешения инфильтрации, выявления атипичных клеток в мокроте) и исследование промывных вод бронхов для исследования на ВК и атипичные клетки; КТ органов грудной клетки (исключить периферический рак и туберкулез – при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии). Пульсоксиметрию. ЭКГ в стандартных отведениях.

5. Внебольничная пневмония, полисегментарная с локализацией в верхней и нижней долях левого легкого, тяжелой степени тяжести,. ДН П ст.

6. Пациента необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Режим постельный. Диета ОВД. Так как предполагается бактериальная инфекция, необходимо назначить эмпирически антибактериальные препараты: амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно капельно 3 раза в сутки или цефотаксим 1 г внутривенно капельно х 2 р в сутки или цефтриаксон 1 г х 1 р в сутки внутривенно капельно, в течение 3 дней в сочетании с макролидом (азитромицин - сумамед) 500 мг внутривенно капельно один раз в сутки в течение 2 дней, затем внутрь амоксициллин/клавуланат 1 г 2 раза в сутки в течение 4 дней или сумамед 500 мг 1 раз в сутки, в течение 3 дня. Противопоказаны антибиотики при их непереносимости. Побочные эффекты – дисбиоз, аллергия.

Критерии: ● температура тела ниже 37,5⁰С,

· отсутствие интоксикации

· отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД менее 20 в мин).

· отсутствие гнойной мокроты

· кол-во лейкоцитов в крови менее 10х10⁹/л, нейтрофилов менее 80%, юных форм менее 6%

· отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

7. Осложнения – плевральный выпот, эмпиема плевры, деструкция/абсцедирование легочной ткани, острый респираторный дистресс - синдром, острая дыхательная недостаточность, септический шок, вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева, перикардит, миокардит, нефрит и др.

8. Лазер на грудную клетку через 5 дней, дыхательная гимнастика, аэрозольтерапия (щелочная минеральная вода, физ. раствор, отвар трехлистной фиалки или корня солодки и др.), УФО крови. Электрофизиолечение (магнитотерапия, УВЧ, грязевые аппликации – при отсутствии подозрения на рак). Массаж грудной клетки.

9. Прогноз благоприятный, при излечении пневмонии может выполнять свои профессиональные обязанности.

10. Необходимо избегать переохлаждения и своевременно санировать очаги инфекции. Для профилактики развития пневмококковой пневмонии, гриппа и его осложнений рекомендуется пневмококковая и гриппозная вакцина. Краткосрочная диспансеризация после перенесенной пневмонии участковым врачом по Ш группе учета в течение года.