Ситуационная задача по внутренним болезням №16

Больной Петров А.С., 68 лет. Обратился на прием к врачу общей практики с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние более 200 метров, похолодание пальцев ног, одышку малых при физических нагрузках (ходьба по ровной поверхности, подъем на первый этаж). Вышеописанные боли в ногах беспокоят в течение 3 лет, но проходили самостоятельно. Последний месяц боли в ногах участились, появились ночью. В анамнезе гипертоническая болезнь, ИБС, перенесенный инфаркт миокарда 5 лет назад. Регулярно принимает аспирин, нормодипин, эналаприл, симвастатин. Курит много лет более 20 сигарет в день. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 168 см, вес 99 кг, объем талии –100см.Кожные покровы бледно-розовые. Цианоз губ. В легких жесткое дыхание, хрипов нет ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 76 в минуту, Акцент 2-го тона во втором межреберье справа. АД 150/90 мм рт.ст. Живот безболезненный, перкуторно размеры печеночной тупости по Курлову 15см, 10см, 9см. Отеков нет. Резко ослаблена пульсация на артериях нижних конечностях, начиная с аa.dorsalis pedis. В анализах – холестерин 7,9 ммоль/л, холестерин ЛПНП-5,0 ммоль/л, холестерин ЛПВП-0,8 ммоль/л, триглицериды 3,0 ммоль\л.

 

Вопросы к задаче:

1.Выделите ведущий клинический синдром:

2.Проведите дифференциальный диагноз по основному клиническому синдрому.

3.Укажите и обоснуйте предварительный диагноз.

4.Перечислите дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза. Укажите возможные изменения, характерные для данного заболевания.

5.Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современных классификаций.

6. Тактика ведения больного режим, диета. Медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний, противопоказаний.

7.Перечислите возможные осложнения.

8.Показания к хирургическому лечению и другим высокотехнологичным методам лечения.

9.Прогноз и трудовая экспертиза.

10. Профилактика первичная, вторичная, третичная.

 

 

1. Ведущий клинический синдром – Перемежающая хромота.

2. Круг заболеваний для дифференциальной диагностики:

а. облитерирующий эндартериит:за: боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние более 200 метров, похолодание пальцев ног. Последний месяц боли в ногах участились, появились ночью.повышение холестерина.наличие факторов риска. Резко ослаблена пульсация на артериях нижних конечностях, начиная с аa.dorsalis pedis.

1. Против:для развития заболевания в анамнезе характерно наличие переохлаждений нижних конечностей,отсутствие Отека конечностей;отсутствие Ощущения «мурашек» и онемения в ногах;отсутствие Повышенного потоотделения в нижних конечностях, Ломкость, посинение и деформация ногтей на ногах; для облитер.эндарт.характерно Появление язв. А впоследствии – некроза и гангрены;

 

б. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

За: боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние более 200 метров, похолодание пальцев ног, одышку малых при физических нагрузках (ходьба по ровной поверхности, подъем на первый этаж). В анамнезе гипертоническая болезнь, ИБС, перенесенный инфаркт миокарда 5 лет назад.Наличие факторов риска(курит много лет более 20 сигарет в день,ожирение второй степени,повышенный УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА) Резко ослаблена пульсация на артериях нижних конечностях, начиная с аa.dorsalis pedis.

в. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера):за:боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние более 200 метров, похолодание пальцев ног,наличие факторов риска(курение), Резко ослаблена пульсация на артериях нижних конечностях, начиная с аa.dorsalis pedis.

против:заболевание характерно для более молодого возраста, повышенная чувствительность конечностей к воздействию холода. Внешне это проявляется в виде резкого побледнения конечностей;отсутствие онемения в ногах,гиперпигментции нижних конечностей, отсутствие покалывание и жжение в подошвах, пальцах ног,отсутствие атрофии мышц

 

г. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей. за: боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние более 200 метров, похолодание пальцев ног, Резко ослаблена пульсация на артериях нижних конечностях, начиная с аa.dorsalis pedis. наличие факторов риска,

против:развитию тромбоза вен нижних конечностей способствует наличие операции,развивается послеоперационный период;отсутствие отеков на нижних конечностях,локальной гипертермии.

 

3.диагноз предварительный: ИБС, стенокардия напряжения 3 функциональный класс. Гипертоническая болезнь III, АГ-II ст., риск 4. ХСН-IIА 2 функциональный класс. Гиперлипопротеидемия тип 2а.Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 2 стадия. Синдром перемежающей хромоты. Ожирение 2ст (ИМТ 35.08 кг\м2).

Учитывая: длительный «стаж» курения, наличие ИБС, стенокардии, гипертонической болезни в анамнезе, гиперхолестеринемию, появление болей в икроножных мышцах, вероятнее всего, обусловлено развитием облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

4.Дополнительные исследования необходимые для уточнения диагноза: ЭКГ; липидограмма (выраженные нарушения липидного обмена); УЗДГ артерий нижних конечностей (сужение просвета артерий, атеросклеротические бляшки); ЭХОКГ; при выявлении изменений УЗДГ - ангиография сосудов нижних конечностей для выявления степени поражения и решения вопроса о хирургическом лечении.

5. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения 3 функциональный класс. Гипертоническая болезнь III, АГ-II ст., риск 4. ХСН-IIА 2 функциональный класс. Гиперлипопротеидемия тип 2а.Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей 2 стадия. Синдром перемежающей хромоты. Ожирение 2ст (ИМТ 35.08 кг\м2).

6.Лечение

Немедикаментозное лечение:госпитализация,режим палатный,отказ от курения,гипохолестериновая диета;

Медикаментозная терапия:

Аспирин-75 мг \сут

анагонистов кальция (в качестве антиангинальной терапии)-нифедипин 10мг 3 \сут,

ИАПФ-каптоприл 50 мг 2 р\сут

Статинов-аторвастатин 40 мг\сут

Омепразол 20 мг2 раза\сут

нитроглицерина при приступах стенокардии.

Курсами – ангиопротекторы, спазмолитики, препараты улучшающие микроциркуляцию (вазапростан, вазонит, пентоксифиллин, никотиновая кислота и др.)

7. Осложнения: со стороны нижних конечностей - развитие трофических язв, гангрены,

септических осложнений.

8. Показания к хирургическому лечению: данные ангиографии сосудов нижних конечностей, возможно удаление атеросклеротических бляшек из крупных сосудов, стентирование, протезирование сосудов (ангиопластика, атерэктомия).

9. Ближайший прогноз для жизни относительно благоприятный. Временная нетрудоспособность возникает при обострении ИБС, высокая вероятность прогрессирования атеросклеротического поражения сосудистых бассейнов. Показано направление на МСЭК для определения группы инвалидности. Могут быть разрешены отдельные виды труда на связанного с физическими и эмоциональными нагрузками.

10. Первичная профилактика: контроль над факторами риска (избыточная масса тела, курение и т.д.). Вторичная и третичная профилактика включает: постоянный прием холестерин снижающих препаратов, лечение ишемической болезни сердца.Диспансерное наблюдение участкового врача или врача общей практики с консультацией специалиста - ангиохирурга и кардиолога.