Ситуационная задача по внутренним болезням № 46

Врач общей практики вызван к пациенту на дом. Пациента М., 32 лет беспокоит выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, мышечная слабость, потеря массы тела на 10 кг за последние 2 месяца, снижение аппетита, головокружения, склонность к обморочным состояниям.

В анамнезе. В возрасте 25 лет перенес очаговый туберкулез легких, лечился у фтизиатра, снят с учета 1 год назад. Отмечает частые ОРВИ. Курит по 10 сигарет в день, употребляет пиво по 1 литру в неделю. Женат, имеет ребенка. Работает водителем трамвая.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено астенизацией. Больной находится в постели, лежит с закрытыми глазами. На вопросы отвечает односложно. Рост 170 см, вес 60 кг. Кожные покровы бледные с бронзовым оттенком, сухие, тургор снижен. Гиперпигментация вокруг губ, на слизистых щек, на передней поверхности шеи и подмышечных областях. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 в минуту. АД 85/50 мм рт.ст. Живот мягкий, не болезненный. Отеков нет.

Гликемия – 3,1 ммоль/л.

Эталон ответа к задаче № 46

1) Синдром гипокортицизма

2) Дифференциальный диагноз:

-Нейроциркуляторная астения по гипотоническому типу. За: общие жалобы на астенизацию, низкое артериальное давление снижение аппетита, головокружения, склонность к обморочным состояниям. Против: при НЦД не бывает гиперпигментации.

- Болезнь Аддиссона (хроническая надпочечниковая недостаточность). За: данные анамнеза (деструкция коры надпочечников- возрасте 25 лет перенес очаговый туберкулез легких, лечился у фтизиатра, снят с учета 1 год назад), жалобы на выраженную общую слабость, быстрая утомляемость, мышечная слабость, потеря массы тела на 10 кг за последние 2 месяца, снижение аппетита, головокружения, склонность к обморочным состояниям. При осмотре кожные покровы бледные с бронзовым оттенком, сухие, тургор снижен. Гиперпигментация вокруг губ, на слизистых щек, на передней поверхности шеи и подмышечных областях. АД 85/50 мм рт.ст.

Гемохроматоз. За: жалобы на повышенную утомляемость, слабость, похудание, при осмотре повышенная гиперпигментация кожи. Против: первичный наследственный гемохроматоз является заболеванием с аутосомно-рецессивным типом передачи. При осмотре отсутствует выпадение волос на голове и туловище, вогнутая (ложкообразная) деформация ногтей. артропатии пястно-фаланговых, иногда коленных, тазобедренных и локтевых суставов с последующим развитием их тугоподвижности, увеличение печени, спленомегалия, цирроз печени. Отсутствует нарушение функции поджелудочной железы в виде инсулинзависимого сахарного диабета(Гликемия – 3,1 ммоль/л).

3) Хроническая надпочечниковая недостаточность

4) ОАК, б/х исследование крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, альбумин, общий холестерин, глюкоза, креатинин с посчетом СКФ, мочевина), коагулограмма, кортизол в крови, свободный кортизол в моче, АКТГ, альдостерон, ренин в плазме крови, электролиты (калий, натрий). уровня железа, ферритина и трансферрина в сыворотке крови, выведения железа с мочой, общей железосвязывающей способности сыворотки крови. ТТГ, антитела к пероксидазе щитовидной железы, уровень тиреоид-стимулирующего иммуноглобулина, антитела к тканевой трансглютаминазе. Пункционная биопсия печени и кожи. Молекулярно-генетическая диагностика. Туберкулиновые пробы. Инструментально: УЗИ надпочечников, обзорная рентгенография для надпочечников. КТ, МРТ надпочечников.

5) Хроническая надпочечниковая недостаточность.

6) Тактика и лечение: госпитализация в эндокринологическое отделение для подтверждения диагноза и уточнения этиологии. Диета: достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов, особенно С и В (рекомендуют отвар шиповника, черную смородину, пивные дрожжи). Поваренную соль употребляют в повышенном количестве (20 г/сут.). В рационе снижают содержание картофеля, гороха, фасоли, бобов, сухофруктов, кофе, какао, шоколада, орехов, грибов. Овощи, мясо, рыбу необходимо употреблять в вареном виде. Режим питания дробный, перед сном рекомендуют легкий ужин (стакан молока). Медикаментозная терапия: этиотропное лечение: терапия туберкулеза Заместительная терапия гормонами надпочечников. Патогенетическое лечение: гидрокортизон по 10 мг утром и 5 мг внутрь ежедневно после обеда (взрослым до 20–30 мг/сут.). Флудрокортизон по 0,1–0,2 мг внутрь 1 раз в день пожизненно. При повышении артериального давления его дозу следует снизить. При остром заболевании (например, простуда) или после незначительной травмы дозу гормонов удваивают вплоть до улучшения самочувствия. При оперативном лечении перед и (при необходимости) после операции дозу гормонов корригируют. При заболеваниях печени, а также больным пожилого возраста дозы препаратов следует снизить.

7) Осложнения: Острая надпочечниковая недостаточность

8) Хирургическое лечение: При первичной надпочечниковой недостаточности не показано. Удаление опухоли и аневризмы гипофиза при вторичной надпочечниковой недостаточности. Лучевая терапия - при опухолях гипофиза.

9) Прогноз: Больные могут жить и сохранять ограниченную трудоспособность много лет при систематическом проведении заместительной терапии препаратами глюкокортикоидного, минералкортикоидного и анаболического действия.

10) Профилактика включает в себя своевременное и правильное лечение инфекций, в том числе туберкулеза. Для профилактики острой надпочечниковой недостаточности повышение доз гормональных препаратов при стрессах и убедить больного в необходимости постоянного пожизненного приема назначенных гормональных препаратов. «Д» учет у эндокринолога и врача общей практики.