Ситуационная задача по внутренним болезням № 54

Пациент Р., 37 лет, поступил с жалобами на интенсивные схваткообразные боли в желудке натощак и по ночам, боли уменьшаются после приема пищи, но через 1.5-2 часа возникают вновь, периодически изжога и отрыжка воздухом.

Анамнез заболевания: считает себя больным около 7 лет, когда периодически в осеннее - весенний период появлялись боли в желудке, к врачу не обращался, самостоятельно принимал но-шпу и маалокс – с небольшим положительным эффектом.

Анамнез жизни: образование высшее. Инженер-диспетчер на железной дороге, работа связана с ночными сменами, часто стрессовые ситуации. Женат, 1 ребенок. На Д-учете у врачей не состоит. Курит 1,5 пачки в день. У родителей в анамнезе язвенная болезнь.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание в легких везикулярное, тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧДД- 16 в 1 мин. ЧСС- 72 в 1 мин. АД 120 и 80 мм рт.ст. Язык у корня с белым налетом, влажный. Живот мягкий, умеренное напряжение мышц в эпигастрии, там же умеренная болезненность. Печень размерами 9-8-7см по Курлову, селезенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание в норме.

Рентгенография желудка и 12-перстной кишки (см. рисунок):

Лабораторные обследования: Общий анализ крови: гемоглобин – 165 г/л, эритроциты - 5,6·10¹²/л, лейкоциты-6,4·10⁹/л, ЦП - 0,95, СОЭ – 7 мм/ч;

Общий анализ мочи – светло-желтая, удельный вес 1022, прозрачная, кислая, эритроциты не найдены, лейкоциты 0-1-1, эпителий - единичный;

Кал на я/г - отрицательный, кал на скрытую кровь – отрицательный;

Группа крови - 1(0) резус фактор (+) положительная.

Эталон ответа к задаче № 54:

1. Ведущий синдром – абдоминальной боли с локализацией в эпигастрии

2. Дифференциальный диагноз:

1-язвенная болезнь желудка и 12пёрстной кишки: ЗА: наличие факторов риска (работа,связанная со стрессом, высокой степенью ответственности, ночными сменами, соответственно нарушением режима питания), отягощенная наследственность (у родителей в анамнезе язвенная болезнь), жалобы на «голодные» и «ночные» боли, которые уменьшаются после приема пищи, слабый положительный эффект от препаратов маалокс и но-шпа, длительный анамнез заболевания (течение заболевания 7 лет), при пальпации: умеренное напряжение мышц в эпигастрии, умеренная болезненность.На рентгенологическом исследовании симптом ниши в области передней стенки луковицы 12пёрстной кишки.

2-симптоматические язвы желудка и 12пёрстной кишки (стрессовые, лекарственные, на фоне эндокринных заболеваний): ЗА: симптом ниши в области передней стенки луковицы 12пёрстной кишки. ПРОТИВ: нет данных в анамнезе о длительном употреблении НПВС или ГКС, о ЧМТ, предшествующих тяжелых операциях или тяжелых сопутствующих патологий, эндокринных заболеваний. Такие язвы часто малосимптомные, множественные, манифестируют ЖКК. Язвы при синдроме Золлингера–Эллисона связаны с гиперсекрецией соляной кислоты,необходимо провести исследование содержания сывороточного гастрина(он будет повышен), компьютерная томография поджелудочной железы (для выявления гастринпродуцирующей опухоли).

3-рак желудка (н-р,инфильтративно- язвенная форма): ЗА: На рентгенологическом исследовании симптом ниши в области передней стенки луковицы 12пёрстной кишки. ПРОТИВ: Заболевание протекает с периодическими обострениями на протяжении длительного периода времени, нет синдрома малых признаков (слабость, периодическое повышение температуры, похудание, нарушение аппетита, отвращение к мясной пище, повышение СОЭ). Необходимо гистологическое исследования тканей формирующих стенки язвы. Выявление гистаминустойчивой ахлоргидрии по результатам суточного мониторирования Ph может свидетельствовать о злокачественности язвы.

4-хронический гастрит: ЗА: длительный анамнез заболевания, с периодическими обострениями и положительным эффектом от приема маалокса и но-шпы. Жалобы на изжогу и отрыжку воздухом характерны, обложенный белым налетом язык. ПРОТИВ: болевой синдром выражен меньше, нет четкого ритма боли, при ФГДС с биопсией нет данных за язвенный дефект и по гистологии слизистая желудка обычного строения, при рентгенологическом исследовании нет симптома ниши. Для диф.диагноза необходимо ФГДС со взятием биопсии: покраснение, гипертрофия складок, отек, наличие слизи.

5-аппендицит: ЗА: интенсивные схваткообразные боли с локализацией в эпигастрии в первые часы болезни, при пальпации напряжение мышц в эпигастрии и болезненность. ПРОТИВ: нет положительного симптома Кохера-Волковича (перемещения болей из эпигастрия в правую подвздошную область), длительный анамнез заболевания с периодическими обострениями, нет ритма болей, Боли внезапно появляются и становятся интенсивнее. Нет симптомов интоксикации (повышение температуры), нет воспалительных изменений крови (повышение СОЭ, СРБ). При проведении УЗИ: диаметр червеобразного отростка увеличивается, видны утолщенные стенки, слоистые, симптом «мишени».

3. Язвенная болезнь 12 п.к.

4. Дополнительные исследования: Биохимический анализ крови (АЛТ,АСТ,ГГТП, ЩФ, глюкоза, холестерин, креатинин с подсчетом СКФ), определение уровня гастрина и паратгормона в крови, ФГДС с биопсией минимум из 5 участков с исследованием гистологическим и на HP, суточное мониторирование внутрижелудочного рН, уреазный дыхательный тест для определения HP, определение антител к HP (Ig G), определение АГ НР в кале через 3 месяца после терапии при HP+, УЗИ брюшной полости.

5. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией язвы (12 мм) на передней стенке луковицы,впервые выявленная, НР (?).

6. Лечение при впервые выявленной язве необходимо проводить с госпитализацией в стационар. Диета – ЩД. Режим: общий. Медикаментозное лечение: при подтверждении инфекции HP, проводится эрадикационная терапия: омепразол (нексиум, париет) 20 мг 2 раза в сутки за 30 мин. До еды + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + Де-Нол 120 мг 4 раза в день за 30 мин. До еды. Терапия длится 10-14 дней. Перед выпиской необходимо проведение повторного ФГДС для контроля лечения (произошло ли рубцевание язвы), контроль эрадикационой терапии.

7. Осложнения: пенетрация, перфорация, кровотечение, стеноз 12 п.к., малигнизация.

8. Показания к хирургическому лечению: только осложненные формы заболевания (перфорация язвы, декомпенсиро- ванный рубцово-язвенный стеноз привратника, профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативными методами, в том числе с применением эндоско- пического гемостаза)

9. Трудовая экспертиза: больные после рубцевания язвы на 14 дней освобождаются от тяжелого физического труда связанного с подъемом тяжестей, ночными сменами или командировками. Прогноз благоприятный при соблюдении диеты, устранении факторов риска.

10. Первичная профилактика – диспансерный учет больных с хроническим атрофическим гастритом ассоциированным с Н.Р. или неатрофическим гастритом ассоциированным с Н.Р.и здоровых людей при наличии у них факторов риска ЯБ (наследственно-конституциональные, профессиональные и др.), устране- ние факторов, способствующих язвообразова- нию: борьбу с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем), нормализацию режима труда и отдыха, а также характера пита- ния, проведение эрадикации инфекции H. pylori у больных с хроническим гастритом и функцио- нальной диспепсией, одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и анти- коагулянтов (особенно лицам пожилого возрас- та, пациентам с ЯБ в анамнезе, больным с сопут- ствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и циррозом печени Вторичная - антихеликобактерная терапия, профилактическое назначение кислотоснижающих препаратов в осенне-весенний период, соблюдение диеты и режима питания, отказ от курения и алкоголя, санация полости рта, лечение других заболеваний органов пищеварения.