Ситуационная задача по внутренним болезням №21

Пациент Б., 25 лет. Шофер. Доставлен в приемный покой больницы с жалобами на боль при глубоком дыхании и кашле в правой подлопаточной области, повышение температуры тела до 38^оС с ознобами с иррадиацией в плечо и шею; кашель со скудной мокротой желтого цвета в течение дня, одышку при незначительной физической нагрузке; общую слабость.

Заболел остро, два дня назад, после переохлаждения, когда появилась температура тела 38⁰С, с ознобами, и боль в правом боку на высоте вдоха и кашле. При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы повышенной влажности, цианотичные. При глубоком дыхании отставание правой половины грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков правой половины грудной клетки. Перкуторно: справа, ниже угла лопатки, тупой перкуторный звук, с косой верхней границей, имеющей высшую точку по задней аксиллярной линии, выше верхней границы тупости – притуплено-тимпанический оттенок. При аускультации в зоне тупого перкуторного звука дыхание не прослушивается. Голосовое дрожание не определяется. Верхушечный толчок смещен до 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ЧДД 32 в 1 минуту. ЧСС 120 в 1 мин. АД 100 и 50 мм рт.ст. Со стороны других органов и систем - без особенностей.

В общем анализе крови – эритроциты 3,98 х 10¹²/л, Нв= 132 г/л, Нt= 45%, лейкоциты 14,0 х10⁹/л, ю – 2%, п - 12%, с - 58%, л - 25%, м - 3%, СОЭ 28 мм/ч, эр. Рентгенография грудной клетки прилагается.

Проведена плевральная пункция. Получено 700 мл жидкости. При исследовании плевральной жидкости установлено: цвет светло-желтый, мутноватая, консистенция – жидкая, опалесцирующая, относительная плотность 1,020. Белок 38 г/л. Проба Ривальта положительная. ЛДГ 2,0 ммоль/л, ферментный коэффициент 0,9, белковый - 0,8. Цитология – лейкоцитов много, преимущественно нейтрофилы, и единичные эритроциты. При посеве роста микрофлоры не обнаружено. После эвакуации плевральной жидкости, при аускультации выслушивается шум трения плевры, влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически после пункции в нижней доле справа участок инфильтрации легочной ткани с неправильными контурами на фоне усиления легочного рисунка. Правый корень расширен.

Эталон ответа к задаче № 21

1. Основной клинический синдром: синдром плеврального выпота.

2.Дифференциальный диагноз:

а) парапневмонический экссудативный плеврит - актериальная инфекция – За: характерно острое начало, лихорадка 38⁰С, кашель, слабость, утомляемость, одышка, боль при дыхании нередко кровохарканье, лейкоцитоз более 10х10⁹/л, палочкоядерный сдвиг более 12%, СОЭ более 50 мм/ч. Часто правосторонний процесс у мужчин. Часто гнойные экссудаты. Плотность экссудата 1,016-1,020 и выше. Рентгенологически очаговая инфильтрация легочной ткани, влажные хрипы в легких свидетельствуют в пользу пневмонии.

б) Канцероматоз плевры (раковый плеврит) За: осложняется плевральным выпотом (в 2 раза чаще центральный рак) Беспокоит слабость, лихорадка, нарастающая одышка, боль за грудиной, кашель сухой. Нередко кровохарканье. В крови небольшой лейкоцитоз и увеличение СОЭ.. Против: Выпот накапливается постепенно. При цитологии мокроты, а также плеврального пунктата - опухолевые (атипичные) клетки. Чаще правосторонний выпот, серозный или геморрагический со значительным содержанием мезотелиальных клеток (77%) и в 17% - геморрагический выпот. При бронхоскопии или рентгенографии органов грудной клетки диагностируется опухоль. При торакоскопии можно видеть метастазы в плевре.

в) туберкулезный плеврит: За: общий интоксикационный синдром, кашель с мокротой, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания. Против: кашель сухой, не характерен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг влево, выражен лимфоцитоз, рентгенологически - процесс чаще в верхней доле легкого, интенсивная тень/тени округлой формы с четкими контурами с дорожкой к корню без расширения корней легких и усиления легочного рисунка. Диагноз должен подтвердиться выявлением МБТ в мокроте или в выпоте, большое количество лимфоцитов в выпоте.

г) синдром Дресслера – За:. Характерна боль в грудной клетке, повышение температуры тела. Развивается перикардит, плеврит и пневмония. Умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ.

Против: в анамнезе нет перенесенного инфаркта миокарда.

3. Предварительный диагноз: Плеврит на фоне пневмонии на основании: острое начало, лихорадка 38⁰С, кашель, утомляемость, мелкопузырчатые влажные хрипы, лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, увеличения СОЭ, рентгенологически очаговой инфильтрация легочной ткани, наличия 700 мл плеврального выпота (экссудат – см. выше)

4. Дополнительные обследования: провести клиническое и бактериологическое исследование мокроты для определения возбудителя пневмонии и определения чувствительности последнего к антибактериальным препаратам; определить белок и его фракции. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии необходимо провести диагностическую фибробронхоскопию с трансбронхиальной биопсией бронха (для исключения рака легкого) и исследование промывных вод бронхов для исследования на ВК и атипические клетки; КТ грудной клетки (исключить рак и туберкулез). На рентгенограмме картина правостороннего плеврита на фоне инфильтрации легочной ткани.

Результаты анализа плеврального выпота соответствуют экссудату. Для транссудата характерны более низкие показатели содержания белка (менее 20 г/л), плотность менее 0,018; ЛДГ менее 1,6 ммоль/л; ферментный коэффициент менее 0,6, белковый – менее 0,5.

5. Окончательный диагноз: Внебольничная пневмония, полисегментарная, тяжелая, осложненная парапневмоническим плевритом. ДН 2 ст.

6. Режим общий. Диета, богатая белками и витаминами. Обильное питье (соки, морсы, минеральная вода) под контролем диуреза.

Так как предполагается пневмококковая инфекция назначить амоксициллина /клавуланат 1,2г х 3 раза в сутки внутривенно капельно в сочетании с азитромицином 500 мг в сутки один раз на 3-5 дней, затем перейти на таблетированную форму препаратов (амоксициллина/клавуланат 1 г х 2 р или азитромицин 0,5 х 1 р в день) в течение 5-7 дней, либо левофлоксацин 0,5-1,0 г в/в капельно 2-3 дня, затем внутрь 0,5 3 дня

Патогенетическая терапия тяжелой пневмонии:

- иммунозаместительная терапия -нативная и/или свежезамороженная плазма 1000-2000 мл за 3 суток, в/в иммуноглобулин 6-10 г/сут однократно;

- коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин 20000 ед/сут или реополиглюкин 400 мл/сут;

- коррекция диспротеинемии – альбумин 100-200 мл/сут (в зависимости от показателей крови);

- дезинтоксикационная терапия (при необходимости, под контролем диуреза и ЦВД) – солевые растворы (физиологический, Рингера и т.д.- 1000-2000-3000мл, глюкоза 5% 400-800 мл/сут;

- Кислородотерапия, ВИМВЛ и ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности;

- кортикостероидная терапия – в/в преднизолон 60-90 мг или эквивалентные дозы других препаратов (кратность и длительность определяются тяжестью состояния);

- антиоксидантная терапия – аскорбиновая кислота 2 г/сут внутрь, рутин 2 г/сут внутрь.

- антиферментные препараты –контрикал и др – 100000ед/сут на 1-3 суток при угрозе абсцедирования;

-отхаркивающие средства – амброксол 100 мг/сут, ацетилцистеин 600 мг/сут (растворы) через смеситель при кислородотерапии

-бронхолитики при необходимости через смеситель - ипратропиум бромид (атровент) 1 мл 4 раза в сутки или беродуал 1 мл х 4 раза в сутки.

7. Осложнения: Эмпиема плевры, деструкция /абсцедирование легочной ткани, острый респираторный дистресс - синдром, острая дыхательная недостаточность, септический шок, вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева, перикардит, миокардит, нефрит и др.

8. Пункция плевральной полости. В случае пиоторакса (гнойного плеврита) – дренирование, регулярная эвакуация гноя из плевральной полости, с внутриплевральным введением антибактериальных препаратов.

9. Прогноз благоприятный, при излечении может выполнять свои профессиональные обязанности.

10. Необходимо избегать переохлаждения и своевременно санировать очаги инфекции. Для профилактики развития пневмококковой пневмонии, гриппа и его осложнений рекомендуется пневмококковая и гриппозная вакцина. Диспансеризация после перенесенной пневмонии участкового врача по Ш группе учета в течение года.

 

Ситуационная задача по внутренним болезням № 22

Больная Р. 22 года, студентка. На приеме у терапевта предъявляет жалобы на неприятные болевые ощущения и дискомфорт в области эпигастрия, возникающие сразу после еды, тошноту, отрыжку воздухом, неприятный вкус во рту. Из анамнеза: подобные боли возникали 1 год назад, прошли самостоятельно. Курит в течение 2 лет по 5 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. ВИЧ инфекции, туберкулез, сахарный диабет у себя и близких родственников отрицает.

Объективно: вес 56 кг, рост 171 см, цвет кожных покровов розовый, умеренной влажности, язык обложен белым налетом. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечные тоны ясные ритм правильный. АД 110/70 мм рт. ст. D=S. ЧСС – 90 в мин. Живот симметричной формы, не вздут, при поверхностной пальпации не напряжен, при глубокой пальпации умеренно болезненный в эпигастрии, в других отделах безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул оформленный 1 раз в сутки.

Общий анализ крови: Hb - 128 г/л, эр.4,4×10¹², л. 4,4×10⁹, тромбоциты – 280×10¹², эозинофилы – 1%, нейтрофилы: палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 65%, лимфоциты – 30%, моноциты – 2%, СОЭ 5 мм/ч.

Общий анализ мочи: без патологии.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия: пищевод: слизистая розовая, просвет обычных размеров, содержимое слизь, сосудистый рисунок выражен, зубчатая линия не смещена, кардиальный жом смыкается полностью. Желудок: слизистая зернистая, выраженная гиперемия в антральном отделе. Сосудистый рисунок выражен, складки обычные, свободно расправляются воздухом, не деформированы, содержимое с примесью желчи. Двенадцатиперстная кишка: привратник свободно проходим, слизистая гиперемирована, просвет не деформирован, складки выражены.

При гистологии: Helicobacter Pylori (++). По данным рН-метрии тип секреции - гиперсекреция.

Вопросы к задаче:

1.Ведущий синдром у данного пациента?

2. Дифференциальный диагноз при данном ведущем синдроме.

3. Предварительный диагноз.

4.Оцените данные фиброэзофагогастродуоденоскопии.

5. Окончательный диагноз.

6. Тактика ведения больного (имеются ли показания для госпитализации?)

7. Лечебное питание при данном заболевании?

8. Медикаментозное лечение. Объясните механизм действия прокинетиков.

9. Немедикаментозные мероприятия.

10. Решите вопрос экспертизы временной нетрудоспособности.

 

Эталон ответа к задаче № 22

1.Основной синдром – синдром абдоминальных болей с локализацией в эпигастрии.

2. Дифференциальный диагноз:

-Хронический гастрит За: жалобы на неприятные болевые ощущения и дискомфорт в области эпигастрия, возникающие сразу после еды, тошноту, отрыжку воздухом, неприятный вкус во рту. НР++ Достоверный диагноз устанавливается морфологически по данным фиброэзофагогастро-дуоденоского и гистологического исследований. Неспецифические клинические проявления: желудочная диспепсия и дискинезия. Тип А- поражение преимущественно фундального отдела желудка. Может осложниться В12-дефицитной анемией и раком желудка. Нередко выявляется у ближайших родственников, иногда сочетается с хроническим тиреоидитом и тиреотоксикозом. Часто встречается в среднем и пожилом возрасте. Тип В - преимущественно в антральной части желудка, выявляется хеликобактер пилори. Развивается в молодом возрасте. Тип С- токсический гастрит, (рефлюкс-гастрит), при действии некоторых медикаментов и алиментарных химических раздражителей. Первоначально поражается антральный отдел и постепенно распространяется на тело желудка. Необходимо проводить диф.диагноз с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, сопровождающихся болями в животе.

-Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. За: жалобы на неприятные болевые ощущения и дискомфорт в области эпигастрия, возникающие сразу после еды, тошноту, отрыжку воздухом, неприятный вкус во рту. Против: результаты ФГДС

-Хронический холецистит: За: жалобы на неприятные болевые ощущения и дискомфорт в области эпигастрия, возникающие сразу после еды, тошноту. Против: Боли чаще всего локализуются в правом подреберье и провоцируются приемом жирной пищи, часто наблюдается вздутие живота, поносы.

-Хронический панкреатит: За:жалобы на неприятные болевые ощущения и дискомфорт в области эпигастрия, возникающие сразу после еды, тошноту Против: Боли чаще всего опоясывающего характера, в анамнезе алкоголем не злоупотребляет.

 

3. Предварительный диагноз: Хронический гастрит (на основании болевого синдрома, данных фиброэзофагогастродуоденоскопии).

4. ФГС: Хронический гастрит антрального отдела, ассоциированный с НР, обострение. Дуодено-гастральный рефлюкс.

5. Окончательный диагноз: Хронический гастрит антрального отдела, ассоциированный с НР, обострение. Дуодено-гастральный рефлюкс.

6.Госпитализация показана при выраженном болевом синдроме, в сочетании с эндоскопическими признаками (яркая гиперемия, эрозии, кровоизлияния).

7.Лечебное питание: Щадящая диета – с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная витаминами, минеральными веществами. Необходимо исключить острые блюда, маринованные и копченые продукты, кофе, алкоголь, газированные напитки.

8.Медикаментозное лечение. В качестве эрадикационной терапии используются 3х компонентная терапия или квадротерапия. 3х компонентная вкл.: ингибиторы протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Продолжительность терапии 7 дней. В схему квадротерапии вкл. дополнительно препараты солей висмута 120 мг 4 раза в день. Дополнительно назначают прокинетики - мотилиум в дозе 10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды. Прокинетики приводят к нормализации физиологического состояния желудка, восстанавливают активную перистальтику желудка.

9. Немедикаментозные мероприятия: Применяются методы физиотерапии – синусоидальные модулированные токи, электрофорез с новокаином, папаверином на эпигастральную область. УВЧ – терапия, тепловые процедуры с различными аппликациями на эпигастральную область.

10.Средние сроки временной нетрудоспособности 12-18 дней. Критерии восстановления трудоспособности: купирование клинических и эндоскопических признаков обострения