Ситуационная задача по внутренним болезням №44

На прием к участковому терапевту обратилась 35-летняя женщина с жалобами на отечность лица, зябкость, кистей, стоп, увеличение веса за последние 6 месяцев на 15 кг при сниженном аппетите, общее недомогание, отмечает сухость кожных покровов, ломкость ногтей, выраженное снижение памяти. В анамнезе: В течение последнего года отмечает запоры до 2-3 дней, осиплость голоса при отсутствии признаков простудного заболевания, Беременности – 2, родов – 2. Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям (у матери и отца гипертоническая болезнь).

Объективно: Состояние удовлетворительное. Больная вялая, речь замедленная. Рост 168 см., вес 87 кг, объем талии – 92 см, объем бедер – 104 см. Кожные покровы сухие и прохладные на ощупь, шелушение на тыльных поверхностях локтевых суставов. Пастозность тела, отечность век. Язык с «отпечатками зубов» по боковой поверхности. Температура тела 35,8°С. Щитовидная железа при пальпации несколько уплотнена, подвижна, увеличена до 1 ст. по ВОЗ. Лимфатические узлы не увеличены, область пальпации безболезненна. Дыхание проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются, ЧДД 17 в мин. Ритм сердца правильный, ЧСС 56 ударов в мин. АД 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий при пальпации, не болезненный. Плотные отеки на голенях. Обследование: ТТГ 12 мМе/л (норма 0,5-5,0 мМе/л), Т4 св.: 40 ммоль/л (норма 60-160ммоль/л), антитела к ТПО 400ме/л (норма до 35 ме/л)

Эталон ответа к задаче № 44

1.Основной синдром: гипотиреоза

2. Дифференциальный диагноз:

* Первичный гипотиреоз: ЗА: характеризуется слабостью, утомляемостью, сонливостью, отечностью лица, зябкостью, увеличением веса, сухостью кожных покровов, ломкостью ногтей, брадикардией. При этом заболевании уровень ТТГ повышен, Т4 св. понижен.

* При вторичный гипотиреоз: ЗА: уровень ТТГ снижен и щитовидная железа лишена стимулирующего воздействия ТТГ. Дефицит ТТГ чаще всего обусловлен послеродовым инфарктом или аденомой гипофиза (вторичный гипофизарный гипотиреоз), реже – дефицитом тиролиберина (вторичный гипоталамический гипотиреоз). ПРОТИВ: отсутствуют изменения щитовидной железы, но имеются признаки нарушения работы других эндокринных органов: яичников, надпочечников, гипофиза. Это вызывает более грубые, чем при первичном гипотиреозе, нарушения со стороны мышечной системы и сердца, тяжелые нарушения интеллектуальных способностей, расстройства половой сферы в виде стойкой аменореи и бесплодия, атрофии половых органов и молочных желез, избыточного оволосения, полового инфантилизма и электролитных нарушений. Необходимы дополнтельные исследования: Rg исследование черепа в двух проекциях, МРТ головного мозга.

* Третичный гипотиреоз (связан с нарушением гипоталамуса): ЗА: уменьшен синтез ТТГ и Т4 св. ПРОТИВ: уменьшения синтеза тиреотропин-рилизинг-гормона (ТРГ), для дифференциальной диагностики вторичного и третичного проводят пробу с тиреолиберином: У больных с вторичным гипотиреозом повышения уровня ТТГ в ответ на тиреолиберин не происходит. При третичном гипотиреозе концентрация ТТГ повышается. Также в анамнезе возможны указания на тяжелые ЧМТ, или операции на ГМ. Содержание ТТГ и Т4 критически низкое. Необходимо Rg исследование черепа в двух проекциях, МРТ головного мозга для установления нарушений гипоталамуса.

В пределах первичного гипотиреоза можно выделить несколько заболеваний:

* Аутоиммунный тиреоидит: ЗА: имеется повышение АТ к ТПО, Уровни Т3 и Т4 снижены; - Уровень ТТГ повышен;

* Рак щитовидной железы:ПРОТИВ: подвижность железы уменьшена, регионарные лимфатические узлы увеличены; отмечаются выраженное похудание и метастазы в другие органы. После лечения тиреоидными препаратами – эффекта нет. Решающее значение имеет пункционная биопсия с последующим гистологическим исследованием.

* Подострый тиреоидит:ЗА: Увеличение АТ к ТПО. ПРОТИВ: характерно острое начало,с лихорадкой, сопровождающееся болями в щитовидной железе, боли иррадиируют в ухо и челюсть, усиливаются при движениях головой. Возникает после перенесенной недавно вирусной инфекции (2-3 недели назад). В ОАК увеличение СОЭ, лимфоцитов. Увеличивается содержание

СРБ. Положительный эффект от приема ГКС. Снижается ТТГ, увеличивается Т3 и Т4.

*

3. Предварительный диагноз: Гипотиреоз в исходе аутоиммунного тиреоидита, впервые выявленный. Диагноз аутоиммунного тиреоидита предполагается на основании того, что имеется увеличение и уплотнение щитовидной железы, высокий титр антител к тиреопероксидазе.

4. Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные исследования:

* исследование липидного профиля: общий холестерин, фракции холестерина, триглицериды. Кровь на АТ к ТТГ и тиреоглобулину, проба с тиреолиберином,

* ультразвуковое обследование щитовидной железы (структура щитовидной железы, объем, наличие узловых изменений), сцинтиграфия, ЭХО-КГ,

5. Клинический диагноз: Гипотиреоз в исходе аутоиммунного тиреоидита, впервые выявленный. Ожирение 1 степени (ИМТ= 31,1 кг/м2).

Наличие дислипидемии оценить по результатам липидограммы.

6. Лечение включает назначение заместительной терапии тиреоидными гормонами. Критерий компенсации - нормализация уровня ТТГ, который при подборе дозы заместительной терапии определяется не чаще, чем 1 раз в 3 месяца. Наибольшей распространенностью для заместительной терапии тиреоидной недостаточности при аутоиммунном тиреоидите обладают препараты L-тироксина, которые назначают в стартовой дозе 25, 50, 75, 100 мкг/сут (1,6 - 1,8 мкг/кг веса/сут.), в зависимости от выраженности клинических проявлений, возраста, сопутствующих заболеваний (в первую очередь, сердечно-сосудистых). При этом доза расчитываетя на идеальный вес тела, ае на фактичекий. Препарат принимается утром натощак (за 30 мин до еды) не разжевывая, запивая стаканом воды. Дозу повышают при хорошей переносимости каждые 2 недели (отсутствие тахикардии, болей в грудной клетке, других проявлений тиреотоксикоза). Препарат принимают 2 месяца с контролем и последующей корректировкой дозы, если понадобится. Показания к назначению: эутиреоидный зоб, гипотиреоз, заместительная терапия и профилактика рецидива зоба после резекции щитовидной железы, рак щитовидной железы (после хирургического лечения - супрессивные дозы), диффузный токсический зоб после достижения эутиреоидного состояния на фоне тиреостатической терапии, диагностический тест для определения степени супрессии функции щитовидной железы. Для данной больной – гипотиреоз. Противопоказания: гиперчувствительность, нелеченый тиреотоксикоз, острый инфаркт миокарда, острый миокардит, нелеченая недостаточность надпочечников.

L-тироксин 100 мкг в сутки- 3 месяца. С последующим контролем уровня ТТГ, Т4, АТ к ТПО.

Рекомендуется рациональное питание, лечебная физкультура, направленные на нормализацию массы тела.

7. Осложнения:

- транссудат полости перикарда, плевральной полости и др.

* гипотиреоидная кома при отсутствии заместительной терапии при выраженном гипотиреозе.

* сердечная недостаточность,

* выраженная артериальная гипертензия, атеросклероз.

8. Показанием для хирургического лечения при аутоиммунном тиреоидите являются: компрессия органов средостения, выраженный косметический дефект.

9. Прогноз для жизни и трудовой деятельности при компенсированном гипотиреозе благоприятный.

10.Профилактика. Первичной профилактики гипотиреоза не существует. Вторичная профилактика заключается в пожизненном заместительном приеме тиреоидных гормонов для