Эталон ответа к задаче № 82.

1. Боль в грудной клетке (status anginosus)

2. Дифференциальный диагноз:

а) ОКС с подьемом ST -За: наличие боли давящего характера в грудной клетке (за грудиной и слева от неё), продолжительностью более 30 минут, не купирующийся нитроглицерином. Повышение АД до 150/80 мм рт.ст. Отягощеная наследственность. Курение, ожирение 1 степени. Против: Отсутствие подьема сегмента ST, патологического Q на ЭКГ, отрицательный однократный анализ на тропонин

Б) Нестабильная стеноркардия – за: наличие боли давящего характера в грудной клетке (за грудиной и слева от неё) Повышение АД до 150/80 мм рт.ст. Отягощеная наследственность. Курение, ожирение 1 степени. Отсутствие подьема сегмента ST, патологического Q на ЭКГ, отрицательный однократный анализ на тропонин. Против:

В) Стенокардия напряжения – за:наличие боли давящего характера в грудной клетке (за грудиной и слева от неё) Повышение АД до 150/80 мм рт.ст. Отягощеная наследственность. Курение, ожирение 1 степени. Отсутствие подьема сегмента ST, патологического Q на ЭКГ, отрицательный однократный анализ на тропонин. Против: Длительность боли более 30 мин, нет эффекта от нитроглицерина.

г) Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST - боли давящего характера в грудной клетке (за грудиной и слева от неё), продолжительностью более 30 минут, не купирующийся нитроглицерином. Повышение АД до 150/80 мм рт.ст. Отягощеная наследственность. Курение, ожирение 1 степени. депрессия сегмента ST на ЭКГ

Против:отрицательный однократный анализ на тропонин

д) Перикардит – наличие боли давящего характера в грудной клетке (за грудиной и слева от неё) Против: боль не связана с фазами дыхания, переменой положения тела. Отсутствие в анамнезе указаний на перенесенные инфекции, отсутствие общеинтоксикационного синдрома, воспалительных изменений в ОАК. При аускультации отсутствует шум трения перикарда, нет характерных изменений на ЭКГ– подъем сегмента ST в во всех отведениях, кроме aVR и V1.

3. ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

4. Общий анализ крови с тромбоцитами, коагулограмма,, липидограмма, Б/Х(общий белок, креатинин, АЛТ,АСТ, билирубин, глюкоза, СРБ, мочевина, электролиты) В динамике: ЭКГ, маркеры некроза миокарда (тропонин крови, КФК – МВ фракция). Суточное мониторирование ЭКГ. Рентгенография грудной клетки. Коронароангиография.

5. ИБС. Инфаркт миокарда мелкоочаговый (не Q) перегородки, верхушки, боковой стенки ЛЖ. Killip I. GRACE 89 б. (наверное не нужно, просто сказать что есть шкала такая для решение о проведении коронароангиографии)Ожирение 1 степени. ГБ III ст, АГ 2 степени, риск 4.

6. Тактика - госпитализация в ПРИТ. Режим постельный. Диета гипохолестеринемическая, с ограничением тугоплавких жиров. Купировать болевой синдром (наркотические анальгетики – морфин 1% - 1 мл развести в 10 мл физ. раствора в/в дробно). Аспирин 325 мг дать разжевать. Не фракционированный гепарин внутривенно болюсом 4000 ед, затем инфузаматом по 1000 ед в час под контролем АЧТВ (до 75 сек). Нитроглицерин в/в капельно медленно со скоростью 5-10 мкг/мин. В дополнение к аспирину - Клопидогрель в насыщающей дозе 300 мг в сутки однократно, затем ежедневно по 75 мг в сутки. Назначить β-адреноблокаторы под контролем АД и ЧСС (целевая ЧСС – 55-60 уд в минуту в покое), например, метопролол 50-100 мг 2 раза в день. Назначить статины – симвастатин 40 мг на ночь ежедневно, либо флувастатин 80 мг 1 раз в сутки на ночь. При наличии критериев высокого риска через 8-12 часов от начала медикаментозной терапии показано проведение коронарной ангиографии

7. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, внезапная смерть, нарушения ритма сердца и проводимости, острая сердечная недостаточность.

8. Основные хирургические способы лечения ИБС: баллонная ангиопластика, стентирорание и аортокоронарное шунтирование. Выбор метода восстановления кровотока определяется результатами коронарной ангиографии..

9. Прогноз для жизни – условно благоприятный. Для здоровья неблагоприятный. Для работоспособности условно благоприятный.

10. Первичная профилактика – коррекция основных факторов риска (прекращение курения сигарет, соблюдение диеты с ограничением соли до 5 г/сут, животных жиров, нормализация массы теладозированная физическая нагрузка.).Вторичная профилактика – своевременное лечение