Ситуационная задача по внутренним болезням №48

Больная 42 лет. Маляр. Обратилась к врачу с жалобами на боли в суставах кистей и стоп, запястьях, появляющиеся в ранние утренние часы, уменьшающиеся при движении и к вечеру, припухлость суставов кистей, утреннюю скованность в суставах в течение 2-х часов, повышение температуры тела до 37,5 к вечеру последние 5 дней.

Больна в течение 2-х месяцев, связывала свое заболевание с перенапряжением рук во время работы и переохлаждением. Принимала ибупрофен с временным положительным эффектом. Последние 7 дней боли в суставах кистей усилились, появились боли и припухлость в локтевых суставах, суставах стоп.

В анамнезе частые простудные заболевания, ангина.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Вес 55 кг, рост 160 см. Кожные покровы чистые, умеренно-влажные. При осмотре отмечается дефигурация проксимальных межфаланговых суставов кистей и стоп, пястно - и плюснефаланговых, лучезапястных, локтевых суставов за счет экссудативных изменений, при пальпации суставов – повышение температуры, умеренная болезненность, положительный симптом «поперечного» сжатия, объем движений ограничен. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 60 в мин. АД 125 на 70 мм рт.ст. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания при пальпации безболезненный во всех отделах. Перкуторные размеры печени и селезенки в норме.

В общем анализе крови – эритроциты – 3,6х10¹²/л, гемоглобин 120 г/л, лейкоциты – 7,2х10⁹/л, формула: э – 1%, п – 6%, с – 61%, л – 23%, м – 9%, тромбоциты - 280 10⁹/л, СОЭ 35 мм/ч. Иммунологические анализы: латекс-тест на РФ 50 МЕ/мл (N < 20 МЕ/мл), антитела к циклическому цитруллинированному полипептиду 100 μ/мл (N 0- 20 μ /мл)

На рентгенограммах кистей и стоп выявляется околосуставной остеопороз в области пястно - и плюснефаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей и стоп.

Эталон ответа к задаче 48

1. Ведущий синдром – суставной синдром.

2. Дифференциальный диагноз

ревматоидный артрит

+ боли в мелких суставах, утренняя скованность в течение 2 часов, боли уменьшаются при движении и к вечеру, признаки локального воспаления, интоксикационный синдром,признаки системного воспаления, эффект от НПВС, на Rg – околосуставной остеопороз, «+» симптом поперечного сжатия

остеоартроз

+ боль в суставах, купируются НПВС, высокая физическая нагрузка, локальные изменения

- поражение мелких суставов, симметричное, утренняя скованность 2 часа, отсутсвие деформации

реактивный артрит

+ боли в сутсавах, интоксикация, общевоспалительные признаки, частые ангины в анамнезе

- мелкие, симметричные суставы, нет в анамнезе недавно перенесенной урогенитальной или кишечной инфекции

псориатический артрит

+ боли в суставах, интоксикационный синдром

- нет анамнестических данных за псориаз, симметричное поражение мелких суставов

подагрический артрит

+ боли в суставах, дефигурация плюсне-фаланговых суставов

- симметричное поражение мелких суставов, пол, повышенный РФ, АЦЦП.

3. Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, очень ранняя стадия, высокая степень активности, АЦЦП+. НФС 2.

4. Рекомендуемое обследование:

- Лабораторное – общий анализ мочи, биохимические исследования (печеночные ферменты, креатинин, общий белок, электролиты, мочевая кислота), маркеры вирусов гепатита В и С, общее иммунологическое исследование синовиальной жидкости, липидограмма, кал на скрытую кровь.

- Инструментальные исследования: УЗИ суставов, Р-графия органов грудной клетки (диагностика поражения легких, образования), эхокардиография (диагностика ревматоидного перикардита, эндокардита, миокардита), УЗИ органов брюшной полости и почек (для исключения гепатоспленомегалии, образования), ФГДС (длительный прием НПВП, искл. образования), остеоденситометрия.

5. Окончательный диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, очень ранняя стадия, высокая степень активности, АЦЦП+. НФС 2.

6. Показана госпитализация в ревматологическое отделение для подтверждения диагноза и подбора базисного лечения. Диета ОВД с ограничением потребления животных жиров, богатая продуктами, содержащими кальций. Обучение пациентов. Физиотерапевтическое лечение (магнит, лазер), ЛФК нагрузочного типа, иглорефлексотерапия: в острой фазе артрита – правильная укладка, контролируемый покой, изометрические (статические) упражнения в пораженных суставах, кинезотерапия в здоровых суставах, короткоимпульсная электроаналгезия.

• Симптом-модифицирующие препараты – нестероидные противовоспалительные препараты: селективный ингибитор ЦОГ-2 – мелоксикам 15 мг/сут 1 р. на ночь, преднизолон 20 мг в сутки утром.
• Болезнь-модифицирующие препараты – метотрексат 15 мг в неделю (в один из дней недели) внутрь или в/венно, через месяц от начала приема метотрексата – фолиевая кислота 1 мг в день в дни, кроме дней приема метотрексата. Контроль печеночных проб.
• Омепразол 20 мг 2 р/д.
• Препараты кальция 1 месяц в год.

7. Осложнения – вторичный амилоидоз, миелодиспластический синдром. Осложнения терапии – глюкокортикостероидный остеопороз, стероидный диабет, стероидные язвы. Токсическое дейтсвие на печень метотрексата.

8. Показания к экстренной или неотложной операции – сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита, угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия, атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой показания к плановому оперативному лечению: деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий, тяжелые анкилозы или дислокации нижней челюсти, наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.

Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэктомия, артродез.

9. Прогноз. При соблюдении лечения, правильном подборе ЛП прогноз для жизни благоприятный. Трудовой прогноз определяется степенью функциональной недостаточности суставов, активностью воспалительного процесса, тяжестью течения заболевания. Больным с нарушением функции суставов 1 степени и минимальной степенью активности противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеоусловиях, с быстрой сменой температур, частые командировки и разъезды. Наиболее частой причиной смерти являются инфекционные осложнения и сердечно-сосудистые катастрофы.

10. Первичная профилактика: рациональный режим труда и отдыха.

Вторичная профилактика направлена на профилактику обострений, включает своевременную диагностику РА, рациональную поддерживающую медикаментозную терапию, в период ремиссии – санаторно-курортное лечение. Диета с ограничением потребления животных жиров, богатая продуктами, содержащими кальций. ЛФК нагрузочного типа. Выработка стереотипа движений, ношение ортезов. Борьба с очаговой инфекцией – раннее выявление и санация инфекционных очагов любой локализации. Избегать переохлаждений, психоэмоциональных расстройств. Рациональное трудоустройство.