Неогнестрельные травмы и ранения позвоночника и спинного мозга.

Боевые травмы позвоночника и спинного мозга возникают при отбрасывании тела взрывной волной, завалах землей, обвалах оборонительных сооружений и различных построек, падениях с высоты, движущейся техники, автоавариях и др.

Различают прямые и непрямые травмы позвоночника. При прямом повреждении сила травмирующего агента воздействует непосредственно на позвоночник (удар инженерными конструкциями, обломками сооружений и др.). Непрямые повреждения возникают при сгибании, переразгибании или вращении позвоночника в пределах, превышающих физиологические возможности, и чаще всего наблюдаются на границе подвижного и малоподвижного отделов (нижнегрудной, верхнепоясничный, нижнешейный). По механизму повреждения позвоночника выделяют компрессионные, дистракционные, ротационные травмы.

Нарушения целости позвонков или их связочно-суставного аппарата часто сопровождаются травматическими изменениями в спинном мозгу. Как правило, характер повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Для определения лечебной тактики большее значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько сам факт его страдания и механизм повреждения, которые уточняются посредством инструментальных методов диагностики. Одни виды повреждений спинного мозга лечатся консервативно, другие, такие как сдавление спинного мозга и корешков - оперативно.

Различают следующие виды повреждений спинного мозга:

- сотрясение спинного мозга,

- ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва,

- сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва,

- частичный перерыв спинного мозга,

- полный анатомический перерыв спинного мозга и/или корешков спинномозгового нерва.

Сотрясение является наиболее легким видом травмы спинного мозга, при котором неврологические нарушения быстро регрессируют.

Ушиб спинного мозга может быть нанесен сместившимися костными отломками, межпозвоночным диском в момент травмы. Клинические признаки ушиба спинного мозга характеризуются выраженными неврологическими расстройствами вплоть до паралича, утратой всех видов чувствительности, нарушением функции тазовых органов.

Сдавление спинного мозга происходит в результате смещения позвонков или костных отломков, фрагментов межпозвоночных дисков, связок, формирования эпидуральных и субдуральных гематом. При сдавлении спинного мозга определяется клиническая картина проводниковых нарушений (парезы, параличи, нарушения чувствительности, функции тазовых органов и др.).

Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов подразделяется на острое, раннее и позднее. Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломо-вывихах. Раннее сдавление наступает в ближайшие 10 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов. Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костных разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной ликворной кисты.

Наиболее тяжелая клиническая картина боевой травмы спинного мозга наблюдается при его полном перерыве в результате взаимного смещения позвонков при вывихах или переломо-вывихах.

Повреждения позвоночника подразделяют на:

1) ушиб позвоночника;

2) частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента;

3) самовправившийся вывих позвонка;

4) разрыв межпозвонкового диска;

5) вывихи позвонков;

6) переломо-вывихи позвонков;

7) переломы позвонков.

Повреждения двух и более смежных позвонков и/или межпозвонковых дисков относятся к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более несмежных позвонков и/или межпозвонковых дисков ˗ к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Такое разделение весьма условно. Например, множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными переломами на другом. Такие повреждения предлагается называть множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Это деление важно для практической работы: повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного отдела позвоночного столба требуют совершенно иных подходов в лечении.

Для определения стабильности повреждений используют понятие о трех опорных столбах(колоннах) позвоночника. Передний опорный столб включает в себя переднюю продольную связку; передние 2/3 тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов. При повреждении среднего столба или двух-трех столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной хирургической стабилизации.

При определении хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга оценивается степень тяжести повреждения позвоночника (табл. 13.1.).

Таблица 13.1.

Принципы оценки степени тяжести повреждения позвоночника*

*Учитываются следующие критерии:

1. Количество поврежденных опорных столбов позвоночника. 2. Степень смещения позвонков друг относительно друга (при смещении более 25% - необходима стабилизация). 3. Поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации (при угловой деформации позвонка более 11° в шейном отделе, 40° – в грудном, и 25° – в поясничном отделе - показана стабилизация позвоночника). 4. Сужение позвоночного канала (при сужении более 25% - показана декомпрессия). 5. Процент утраты высоты поврежденного позвонка в результате травмы. При снижении высоты тела более 50% (считается по вышележащему позвонку) также необходима стабилизация, так как в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств.

Если имеется хотя бы один параметр 3-й степени тяжести, то всегда нужна декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника. Если нет ни одного параметра 3-й степени тяжести, но есть хотя бы один 2-й степени тяжести - то при таких повреждениях требуется стабилизация позвоночного столба и, в ряде случаев, декомпрессия спинного мозга. Если нет ни одного критерия 2-й или 3-й степени тяжести, то показано консервативное лечение. Точно определить характер и тяжесть повреждений позвоночника и спинного мозга возможно только на этапе специализированной медицинской помощи, где применяются лучевые и инструментальные методы обследования, поэтому максимально быстрая эвакуация раненых воздушным транспортом приобретает решающее значение в улучшении исходов этапного лечения раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга.