Клиника боевых черепно-мозговых повреждений

Для всех клинических форм травмы мозга характерна «анамнестическая триада» (утрата сознания; тошнота/рвота; амнезия), очаговые (свидетельствующие о локальном повреждении мозга) и общемозговые (головная боль, головокружение, вегетативные реакции) симптомы. Выраженность симптоматики зависит от локализации и тяжести повреждения мозга.

Для сотрясения головного мозга характерны непродолжительная (до 2-3 минут) утрата сознания сразу после травмы, иногда рвота, отсутствие очаговых симптомов и повреждений костей черепа. В клинике доминируют общемозговые симптомы и вегетативные реакции.

Для ушиба головного мозга характерны продолжительная утрата сознания после травмы, упорная многократная рвота, продолжительная амнезия. Наряду с более выраженными и продолжительными общемозговыми нарушениями обнаруживаются симптомы очагового поражения мозга за счет выпадения функций участков коры мозга, либо симптоматика поражения черепных нервов, ствола мозга (изменения ритма и глубины дыхания, нарушения сердечного ритма). В зависимости от зоны формирования контузионного очага доминируют симптомы локального поражения коры мозга (выпадение чувствительности, развитие парезов, параличей, афазии), подкорковых и стволовых отделов мозга (диэнцефальный или мезенцефальный синдромы). Ушиб головного мозга часто сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, что проявляется менингеальными симптомами. Переломы костей свода и основания черепа, как правило, сопровождаются ушибом головного мозга.

Клинические проявления сдавления головного мозга зависят от вида и темпа формирования гематомы, её локализации, степени тяжести ушиба мозга, на фоне которого развивается сдавление. Несмотря на общность симптоматики тяжелого ушиба головного мозга и сдавления его, выделяются симптомы, характерные для сдавления мозга: «светлый промежуток», нарастающая брадикардия, неэффективность дегидратационной терапии, картина дислокационного синдрома, эпилептические приступы. Для сдавления мозга также характерны зияющие (> 1 мм) переломы костей свода черепа, пересекающие проекцию оболочечных артерий и синусов, вдавленные переломы.

Для любого вида черепно-мозгового повреждения характерны сочетания местных признаков ранения/травмы, очаговых и общемозговых симптомов и синдромов. Основным индикатором тяжести черепно-мозгового повреждения и критерием его прогноза является степень угнетения сознания. Ясное сознание характеризуется сохранностью всех психических функций, способностью к правильному восприятию и осмыслению окружающего мира и личности, а также целенаправленными действиями, адекватными ситуации при осознании их возможных последствий. Раненый произвольно открывает глаза, быстро и целенаправленно реагирует на любой раздражитель. Сохранены активное внимание, развернутый речевой контакт, осмысленные ответы на вопросы, все виды ориентировки (в самом себе, месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Возможна амнезия.

Различают следующие виды расстройств сознания:

- оглушение умеренное;

- оглушение глубокое;

- сопор;

- кома умеренная;

- кома глубокая;

- кома запредельная (терминальная).

Оглушение - угнетение сознания при сохранности словесного контакта на фоне повышения порога восприятия внешних раздражителей и снижения собственной активности с замедлением психических и двигательных реакций. Оглушение подразделяется на две степени: умеренное и глубокое. Для умеренного оглушения характерны легкая сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций). Для глубокого оглушения - дезориентировка, глубокая сонливость, выполнение лишь простых команд.

Сопор - глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и непостоянного, кратковременного открывания глаз в ответ на боль, резкий звук и другие раздражители. Как правило, пострадавший лежит с закрытыми глазами, команды не выполняет, речевой контакт отсутствует. Для сопора характерны патологическая сонливость, открывание глаз только на интенсивные раздражители, локализация боли. Неподвижность или автоматизированные стереотипные движения. При нанесении раздражения возникают координированные защитные движения конечностями, направленные на их устранение, переворачивание на другой бок, страдальческая гримаса. Контроль над сфинктерами нарушен.

Кома - отсутствие сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности. Кома подразделяется на умеренную (кома I), глубокую (кома II) и запредельную или терминальную (кома III). Умеренная кома: неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений. Глубокая кома: неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль, патологическая двигательная активность, патологические изменения мышечного тонуса (гормеотония, децеребрация, гипотонии). Запредельная кома: мышечная атония, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок, арефлексия, нарушения жизненно важных функций.

Для экспресс-оценки степени угнетения сознания на этапах медицинской эвакуации следует использовать балльную шкалу оценки сознания - шкалу комы Глазго (ШКГ), которая основана на оценке трех показателей: 1) открывание глаз, 2) двигательные реакции, 3) словесные реакции (табл. 12.1.)

Таблица 12.1.

ШКАЛА КОМЫ ГЛАЗГО.

ОТКРЫВАНИЕ ГЛАЗ.

1. Спонтанное открывание глаз (4 балла).

2. Открывание глаз на звук (3 балла).

3. Открывание глаз на болевые раздражения (2 балла).

4. Отсутствие открывания глаз

при любом раздражении (1 балл).

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ.

1. Произвольные движения, выполняемые по команде (6 баллов).

2. Локализация боли - движения конечностями, направленные к месту раздражения с

попыткой его устранения (5 баллов).

3. Нормальные сгибательные движения (отдергивание) (4 балла).

4. Патологические сгибательные движения (3 балла).

5. Сохранены только разгибательные движения (2 балла).

6. Отсутствие двигательных реакций (1 балл).

СЛОВЕСНЫЕ РЕАКЦИИ.

1. Развернутая спонтанная речь (5 баллов).

2. Произнесение отдельных фраз (4 балла).

3. Произнесение отдельных слов в ответ на болевое раздражение, команду или

спонтанно (3 балла).

4. Невнятные, нечленораздельные звуки в ответ на раздражение или спонтанно (2

балла).

5. Отсутствие речевой продукции в ответ на раздражения (1 балл).

Сумма баллов для количественной оценки состояния сознания у пострадавшего варьирует от 15 (максимум) до 3 (минимум). Ясное сознание соответствует 15 баллам ШКГ, умеренное оглушение - 13-14 баллам, глубокое оглушение - 11-12 баллам, сопор - 9-10 баллам, умеренная кома - 7-8 баллам, глубокая кома – 5-6 баллам, запредельная – 3-4 баллам ШКГ.

Даже в условиях правильной организации и содержания медицинской помощи прогноз для раненых с травмой черепа и головного мозга, поступивших на этап специализированной помощи, с уровнем ШКГ <5, как правило, неблагоприятный, >8 – благоприятный. Раненые с ШКГ 6-8 баллов требуют проведения наиболее интенсивных лечебных мероприятий.

Помимо угнетения сознания индикаторами тяжести черепно-мозгового повреждения является состояние витальных функций, прежде всего, внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, зрачковых реакций. Одностороннее расширение зрачка (анизокория) с утратой фотореакции, как правило, свидетельствует о сдавлении головного мозга внутричерепным объемным патологическим процессом (гематомой, отеком), что, обычно, является показанием для выполнения неотложного оперативного вмешательства. Двустороннее стойкое расширение зрачков (мидриаз) с утратой фотореакции в сочетании с глубоким угнетением сознания свидетельствует о тяжелом, чаще необратимом, поражении головного мозга.

В остром периоде черепно-мозговой травмы общемозговые симптомы преобладают над очаговыми, что проявляется утратой сознания или психомоторным возбуждением, рвотой, эпилептическими припадками, расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Из очаговых симптомов доминируют глазодвигательные нарушения, расстройства движений и рефлекторной сферы в виде пирамидных парезов, параличей, угнетения или повышения сухожильных и периостальных рефлексов, появления патологических рефлексов, изменения мышечного тонуса по типу децеребрационной ригидности, горметонии. Синдромы поражения ствола головного мозга на уровне среднего и продолговатого относятся к разряду прогностически неблагоприятных и свидетельствуют о сдавлении, дислокации головного мозга или первичном ранении ствола. При прояснении сознания могут быть выявлены нарушения речи по типу афазии, нарушения координации движений.