Принципы хирургического лечения СДС

При наличии необратимой ишемии, разрушения или гангрены  конечности осуществляется ее ампутация. При сомнении в жизнеспособности длительно ишемизированной конечности дополнительным аргументом в пользу ампутации может стать нарастание эндотоксикоза и олигоанурии.

При появлении и последующем нарастании клинических признаков компартмент-синдрома (некомпенсированной ишемии) конечности в ранние сроки после освобождения от сдавления, особенно при наличии сопутствующего перелома кости показана широкая открытая фасциотомия.

Техника фасциотомии при СДС. Фасциотомия выполняется из продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10 - 15 см с рассечением плотных фасциальных пластинок длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности. В случае выявления при ревизии ран некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняется их иссечение - некрэктомия. Раны после фасциотомии не зашиваются, закрываются салфетками с водорастворимой мазью или с растворами антисептиков. Даже при отсутствии сопутствующих переломов костей производится иммобилизация поврежденной конечности аппаратами внешней фиксации (оптимально – в полукольцах аппарата Илизарова) с ее подвешиванием выше уровня тела (для профилактики позиционной ишемии мышц и ускорения снижения отечности).

Следует учитывать, что, по современным представлениям, показания к фасциотомии при СДС и, в особенности, при синдроме позиционного сдавления, не должны расширяться, т.к. в отличие от других разновидностей компартмент-синдрома, рассечение сдавливающей фасции не приводит к кардинальному улучшению состояния поврежденных ишемией-реперфузией мышц. Зато после фасциотомии затрудняется выполнение экстракорпоральной детоксикации (требующей общей гепаринизации), кроме того, фасциотомические разрезы, ушить которые при СДС невозможно, становятся воротами для раневой инфекции, быстро развивающейся в ишемизированных тканях. Поэтому, при отсутствии явных признаков компартмент-синдрома пораженная конечность «вывешивается» над кроватью в аппарате Илизарова и осуществляется динамическое наблюдение за состоянием конечности на фоне проводимого общего лечения СДС (а в случае развития ее некроза, вовремя ставятся показания к ампутации).

После стабилизации состояния тяжелораненых с СДС эвакуируют воздушным транспортом (самолетами) в тыловые лечебные ВМО с отделениями экстракорпоральной детоксикации, располагающими соответствующими специалистами, оборудованием и расходными материалами. 

Местное лечение поврежденных конечностей при СДС заключается в повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов вторичного некроза, остановке аррозивных кровотечений, кожной пластике сформировавшихся ран под контролем ультразвукового обследования и компьютерной томографии. Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойно-некротических ранах конечности на фоне тяжелого сепсиса может привести к необходимости ампутации по вторичным показаниям. Другим показанием к ампутации конечности может стать неэффективное лечение ОПП повторными операциями гемодиализа с нарастанием уремической интоксикации.

ВАЖНО:

1. Нахождение под завалом более чем 1-2 часа и последующее извлечение раненого может привести к возникновению СДС. Развитие СДС вызывается не прямым повреждением тканей, а возобновлением кровообращения в поврежденных/погибших и длительно ишемизированных тканях (главным образом, поперечнополосатых мышцах).

2. При разрушении или ишемическом некрозе конечности попытки сохранить ее приведут к гибели раненого, поэтому показана ампутация: «жизнь ценнее конечности».

3. Развитие признаков тяжелого эндотоксикоза и ОПП служит показанием к экстракорпоральной детоксикации.

4. Оптимальный метод иммобилизации при СДС – «подвешивание» конечности в аппарате Илизарова для управляемого ведения раневого процесса.

Глава 10.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ

Частота инфекционных осложнений (ИО) в современных вооруженных конфликтах достигает 25%, а в 70% случаев они являются причиной летальных исходов.

Структурные нарушения и функциональные изменения, возникающие за счет повреждения тканей и нарушения метаболизма, создают благоприятные условия для развития ИО при огнестрельной травме и возникают с момента ранения, еще до колонизации и размножения возбудителей. Активность процесса нарастает с каждым часом, поэтому для профилактики инфекции требуется выполнение хирургической обработки ран в короткие сроки и адекватная консервативная терапия.

Объем профилактики и лечения инфекционных осложнений определяется характером и сроками получения повреждений, степенью кровопотери, а также возможностями этапа эвакуации.