Классификация инфекционных осложнений ранений и травм

I. Местные инфекционные осложнения: аэробная (гнойная) инфекция, анаэробная инфекция

II. Висцеральные воспалительно-инфекционные осложнения: бронхит, пневмония, плеврит, перитонит, цистит, пиелонефрит и др.

III. Генерализованные инфекционные осложнения: сепсис, септический шок

IV. Особый вид хирургической инфекции: столбняк

10.2. Местные инфекционные осложнения ранений и травм

Диагностика местных инфекционных осложнений. Алгоритм диагностики местных форм инфекционных осложнений включает:

- определение риска возникновения инфекционного осложнения;

- определение признаков синдрома системного воспалительного ответа, классических признаков местного воспаления;

- дифференциальную диагностику развившегося нагноения раны или раневой инфекции;

- определение преобладающего характера раневой инфекции - аэробный, анаэробный;

- локализацию, глубину, распространенность инфекционного процесса;

- оценку органной дисфункции/недостаточности по шкале SOFA.

К ранним признакам развития раневой инфекции относится быстрое нарастание симптомов местного воспаления в 1-2 сутки после ранения: сильных пульсирующих болей в ране, распространяющейся гиперемии, диффузного травматического отека с ишемией тканей и изменением окраски кожи, воспалительной реакции со стороны ближайших лимфоузлов, повышения температуры тела и числа лейкоцитов.

Факторы, способствующие развитию раневой инфекции:

- тяжелое ранение или травма (по шкале ВПХ-П более 8 баллов, по шкале ВПХ-СП более 28 баллов);

-  обширные раневые дефекты;

- первичная ишемия тканей (повреждение артерий, жгут);

- обильное загрязнение ран землей, инородные тела в тканях;

- сочетанные и комбинированные (многофакторные) поражения;

- массивная кровопотеря, травматический шок;

- неэффективная лечебно-транспортная иммобилизация;

- позднее оказание хирургической помощи (более 6 часов).

Развитие инфекционного осложнения у раненого манифестируется местными и общими симптомами: появление местных классических симптомов отека, гиперемии, боли, повышения температуры, нарушения функции; признаками ССВО являются: ЧСС >90 уд/мин, тахипноэ>20 в мин, температура тела 38^оС и выше (либо снижение температуры тела ниже 36^оС), лейкоцитоз >12х10⁹/л (или лейкопения <4х10⁹/л, либо > 10% + незрелых клеточных форм), а также другие симптомы, такие как прогрессирующее воспаление тканей в окружности очага повреждения, ухудшение самочувствия, снижение аппетита, нарастание анемии, снижение альбумина и общего белка.

Клинико-морфологические формы местных инфекционных осложнений, протекающие при преимущественно аэробном пути метаболизма возбудителей и сохраненной функции нейтрофилов – это околораневая флегмона, абсцесс раневого канала, раневой полости (полости тела, органа), гнойный затёк.

Околораневая флегмона - диффузный инфекционно-воспалительный процесс в живых тканях, окружающих раневую полость (целлюлит, миозит, фасциит, тендовагинит, остит и их сочетание). Проявляется нарастанием отека, гиперемии, усилением болей в окружности раны, гнойным пропитыванием тканей, возникновением вторичных очагов некроза, увеличением регионарных лимфатических узлов, лимфангоитом, тромбофлебитом. Околораневая флегмона практически всегда сопровождает другие клинико-морфологические формы местной раневой инфекции.

Абсцесс раневого канала – скопление гноя в раневом канале (раневой полости) из-за нарушения оттока раневого отделяемого, инфильтрация и вторичный некроз тканей, окружающих раневую полость, возбудителями, их токсинами и продуктами тканевого распада. Диагностируется при клинике флегмоны, наличии скудного раневого отделяемого или при его отсутствии, а также на основании данных обследования раневого канала (полости) – УЗИ, раскрытие раны инструментом и др.

Гнойный затек - распространение гноя по клетчаточным пространствам с образованием инфильтратов и абсцессов в отдалении от раны. Для этой формы раневой инфекции характерно несоответствие между тяжелым общим состоянием раненого и незначительными проявлениями инфекционного процесса в ране. Заподозрив гнойный затек, следует учесть расположение раны, положение больного в постели, положение конечности, и можно предположить, в каком направлении будет распространяться гной. Обнаружив пальпаторно инфильтрат, необходимо пунктировать его толстой иглой под контролемУЗИ. При наличии гноя нужно вскрыть затек, при необходимости сделать дополнительный разрез (контрапертуру) или расширить рану. Если характер инфильтрата остается неясным, имеются все показания к операционной ревизии.

Основными направлениями лечения местных инфекционных осложнений являются:

- удаление нежизнеспособных тканей, обеспечение оттока раневого отделяемого;

- восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза путем устранения отека, восстановления местной микроциркуляции, нормализации биохимических процессов;

- устранение системных нарушений (микроциркуляции, обменных процессов, транспорта кислорода, грануломонопоэза, иммуногенеза);

- подавление возбудителей раневой инфекции (эмпирическая и направленная антимикробная терапия).

Для реализации этих направлений используют хирургические и консервативные методы лечения.

При развитии раневой инфекции основным хирургическим методом лечения является оперативное вмешательство – вторичная хирургическая обработка раны (ВХО).