Показания к применению тактики хирургического контроля повреждений (ХКП) у раненых

Тактика ХКП направлена на предупреждение развития неблагоприятного исхода путем сокращения объема первого оперативного вмешательства (выполняется сокращенное неотложное хирургическое пособие) и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.

В стандартном варианте тактика ХКП осуществляется у раненых, которые на момент поступления к хирургу находятся на пределе своих физиологических возможностей либо такое нестабильное состояние у них развивается в ходе сложного оперативного вмешательства. Выполнение полного объема вмешательства приведет к дополнительной кровопотере, охлаждению организма, прогрессированию коагулопатии и ацидоза с неблагоприятным исходом.

Реализуется тактика ХКП в 3 фазы (этапа): 1-я фаза — первичная неотложная операция в сокращенном объеме (как правило, не более 60-90 мин); 2-я фаза — интенсивная терапия до стабилизации жизненно важных функций организма; 3-я фаза — повторное оперативное вмешательство по коррекции всех повреждений (для ранений живота, как правило, через 24-48 ч).

Показания к реализации тактики контроля повреждений могут быть установлены как пред- (~30%), так и интраоперационно (~70%). Выделяют три основных группы показаний: 1) общие показания – при нестабильной гемодинамике пострадавшего, когда длительная операция может привести к дополнительной кровопотере, охлаждению пациента, прогрессированию нарушения свертывающей системы крови; 2) «местные» показания – ввиду тяжелых и крайне тяжелых повреждений внутренних органов, когда риск длительной реконструктивной операции будет превышать пользу от нее; 3) медико-тактические показания – когда при множественном/массовом поступлении пострадавших, в сложных условиях боевой обстановки, при отсутствии определенного навыка у оперирующего хирурга, недостаточных медицинских ресурсах приходится вынужденно сократить объем вмешательства.

 

Вариант 1 тактики ХКП. Жизненные показания, связанные с тяжестью состояния или объемом повреждения.

А. Невозможность остановить кровотечение прямым способом:

- повреждение магистральных сосудов шеи труднодоступной локализации (внутренней сонной артерии у основания черепа, позвоночной артерии, подключичной артерии и вены);

- повреждение крупных сосудов средостения и множественные ранения сосудов грудной стенки;

- тяжелые повреждения печени и сосудов забрюшинного пространства (позадипеченочного отдела нижней полой вены, брюшной аорты и ее висцеральных ветвей);

- повреждения крупных сосудов малого таза (подвздошные артерии и вены, нарастающие (напряженные) гематомы);

- нестабильные переломы заднего полукольца костей таза (продолжающееся кровотечение из пресакрального венозного сплетения и/или артериальных сосудов).

Б. Наличие тяжелых сочетанных и множественных повреждений:

- сочетанные и множественные повреждения шеи, груди, живота, таза, конечностей и повреждения магистральных сосудов;

- сочетанные повреждения с конкурирующими источниками кровотечения;

- повреждения, требующие сложных реконструктивных вмешательств (пластика трахеи и гортани, пищевода, панкреатодуоденальная резекция, реконструкция магистральных сосудов).

В. Физиологические нарушения:

- нестабильная гемодинамика (систолическое АД <90 мм рт.ст.);

- тяжелый метаболический ацидоз (pH<7,2, ВЕ<-10);

- повышение лактата сыворотки крови (>5 ммоль/л);

- гипотермия (температура тела <35 °C);

- электрическая нестабильность миокарда.

Г. Повышенные лечебные требования:

- нуждаемость в проведении массивной гемотрансфузии (более 10 доз эритроцитной взвеси в течение суток или 4 доз в течение часа);

- длительное оперативное вмешательство (более 90 мин).

Д. Возникновение интраоперационных осложнений:

- тяжелая неконтролируемая коагулопатия;

- невозможность закрыть лапаротомную рану вследствие пареза кишечника и перитонита.

Вариант 2 тактики ХКП. «Местные» показания[10].

А. Переломы длинных костей конечностей, нестабильные переломы костей таза, повреждения крупных суставов (травматологический контроль повреждений).

Б. Повреждения магистральных артерий с некомпенсированной ишемией конечностей (сосудистый контроль повреждений).

В. Обширные повреждения мягких тканей.

Г. Отрывы и разрушения конечностей.

Вариант 3 тактики ХКП. Медико-тактические показания.

А. Массовое поступление раненых.

Б. Недостаточная квалификация хирурга для выполнения сложной или узкоспециализированной реконструктивной операции.

В. Ограниченность сил и средств медицинской службы.

 Г. Необходимость сокращения времени операции в связи с изменившимися условиями боевой или медицинской обстановки (например, появление возможности авиамедицинской эвакуации).

Объективизировать показания к применению хирургической тактики МХЛ по жизненным показаниям помогают специальные шкалы (например, шкала «ВПХ-ХТ — живот») (табл. 12 Приложения).

В большинстве случаев (~60%) именно выраженность физиологических нарушений, определяемых как клинически, так и инструментально (лабораторно) определяет показания к реализации тактики ХКП. Кроме физиологических нарушений можно ориентироваться на объем и структуру повреждений: отрывы конечностей, обширные повреждения мягких тканей и т.д. При огнестрельных ранениях показания к реализации тактики ХКП формулируют с учетом траектории ранящего снаряда: типичным примером является ранение в области правого подреберья с нестабильной гемодинамикой.