Клиника и диагностика боевой травмы глазного яблока

Клиника и диагностика ОТГ. Раненые с ОТГ чаще всего жалуются на понижение остроты зрения, светобоязнь (при роговичном ранении), чувство инородного тела, выделение кровянистой слезы, боль в глазу и болезненность при движении глаз. В анамнезе обычно отмечают «удар по глазу, после которого сразу снизилось зрение». Тем не менее, отсутствие каких-либо жалоб не должно являться поводом для прекращения осмотра органа зрения.

Диагностика повреждения органа зрения впервые проводится на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи (2-й уровень) офтальмологом (хирургом с первичной специализацией по офтальмологии). Обязательно снимают повязку, наложенную ранее, после чего в глаз закапываются местные анестетики. Веки осторожно раздвигаются пальцами или векоподъемниками (в случае выраженного отека), не оказывая давления на глазное яблоко. Определяется острота зрения (по таблице Сивцева-Головина или предъявляя пальцы на различном расстоянии). Светоощущение исследуется направлением пучка яркого света в глаз: если раненый различает свет, предъявляемый в горизонтальных и вертикальных меридианах, то светопроекция является правильной, если не различает с любого из направлений - светопроекция неправильная. Поле зрения (контрольным способом) оценивается по различению движущихся пальцев с различных направлений в сравнении с полем зрения исследующего. Осматривается вспомогательный аппарат глаза и глазное яблоко с помощью бокового (фокального) освещения, производится офтальмоскопия в прямом и обратном виде. Внутриглазное давление измеряется с помощью стеклянной палочки (по Спасскому).

При обнаружении абсолютных признаков открытой травмы глаза или подозрении на нее - осмотр немедленно прекращается.

Абсолютными признаками открытой травмы глаза (наличие даже одного из них достаточно для постановки диагноза) являются:

- зияющая рана роговицы или склеры с выпадением (ущемлением) внутренних оболочек (радужки, цилиарного тела, сосудистой оболочки или сетчатки - нередко в виде сероватого "комочка") или сред (хрусталиковых масс или стекловидного тела);

- наличие хода раневого канала в пространственно-разделенных оболочках (рана в роговице и в ее проекции - рана в радужке, рана в роговице и в ее проекции - помутнение в хрусталике). Иногда раневой канал ограничивается только роговицей и бывает настолько узким, что определить проникающее ранение возможно только биомикроскопически (применив щелевую лампу);

- положительная проба Зейделя, т.е. когда после инстилляции в конъюнктивальную полость 1-2% р-ра флюоресцеина, на фоне интенсивной оранжевой окраски роговицы появляется ярко зеленый "ручеек" размываемого красителя вследствие истечения из раны внутриглазной жидкости;

- наличие внутри глаза инородного тела, определяемого или офтальмоскопически (это бывает нечасто - 5-10%), или, гораздо чаще, рентгенологически, или с помощью ультразвуковых методов;

- обнаружение в передней камере пузырька воздуха.

При отсутствии вышеперечисленных признаков проводится дальнейший тщательный осмотр и оценивается функция и целостность кожи и конъюнктивы век, наличие крепитации и повреждений костных стенок глазницы (симптом ступеньки), определяется положение глазного яблока в глазнице (экзофтальм или энофтальм), его подвижность, форма, состояние роговицы, зрачка и его фотореакция.

Открытая травма глаза редко ограничивается только повреждением фиброзной капсулы глаза. В подавляющем большинстве повреждаются и внутренние оболочки, и среды глазного яблока. Прогноз значительно ухудшается при развитии осложнений.

Клиника и диагностика ЗТГ. Поверхностные повреждения конъюнктивы и роговицы (травматические эрозии) сопровождаются выраженным чувством инородного тела, а нередко и сильными болями, т.к. при этом повреждаются множественные окончания чувствительных нервных волокон. В месте эрозии роговица и конъюнктива утрачивают свой зеркальный блеск, появляется инъекция сосудов. Диагностика поверхностных дефектов эпителия облегчается их прокрашиванием 1-2% р-ром флюоресцеина.

В случае ЗТГ, непрободного ранения с наличием инородных тел (особенно взрывном) число инородных тел, импрегнирующих не только кожу лица и век, но и роговично-склеральную капсулу глаза, может быть очень значительным. При взрывах на близком расстоянии это обычно частицы пороха, грунта, стекла и пр. В 60-70% случаях поражаются оба глаза. Определить наличие инородных тел в роговице, оценить глубину залегания мелкого инородного тела в слоях роговицы можно с помощью фокального освещения.

При отсутствии признаков ОТГ могут быть выявлены изменения во внутренних оболочках: кровоизлияния в камеры и оболочки глаза, разрывы внутренних оболочек, разрывы радужки с изменением формы зрачка. Такая контузия может сопровождаться понижением или повышением внутриглазного давления, которое можно выявить пальпаторно в сравнении с другим глазом.

Одним из наиболее тяжелых осложнений ЗТГ является травматическая нейрооптикопатия, когда вследствие контузии зрительного нерва зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока.