Клиника боевых повреждений ЛОР-органов

Повреждения носа и околоносовых пазух. Закрытые повреждения носа и околоносовых пазух нередко приводят к деформациям его наружных и внутренних отделов. В большинстве случаев происходит также перелом перегородки носа, нередко сопровождающийся вывихом ее хряща. При боковых ударах происходит смещение спинки носа в сторону или вдавление на его боковой поверхности со стороны нанесения удара с образованием костных выступов. При тяжелых травмах может произойти полное разрушение пирамиды наружного носа. 

При наружном осмотре определяется припухлость и синюшный оттенок кожного покрова носа и соседних участков лица. При переломах костей носа со смещением отломков происходит его деформация (сколиоз, западение спинки или боковых скатов). Пальпаторно определяется западение, подвижность костных отломков и крепитация костных отломков в области перелома. Носовое кровотечение, нарушение носового дыхания, а иногда и обоняния являются постоянными симптомами повреждений носа.

К симптомам ранения решетчатого лабиринта относятся носовое кровотечение, отек век, припухлость и болезненность при пальпации кожи лба и носа, эмфизема век, глазницы и носа, кровоизлияния в области глазницы, нарушение дыхательной и обонятельной функций носа.

К симптомам ранения лобных пазух относится кровотечение из раны и полости носа. При наружном осмотре определяется припухлость тканей в области лба и прилегающих участков. Особенно выраженным бывает отек век. Пальпаторно может быть выявлена костная или воздушная крепитация.

Ранения клиновидной пазухи проявляются кровотечением из задних отделов носа или из носоглотки. Косвенными признаками ранения пазухи могут явиться двусторонняя слепота при поражении перекреста зрительных нервов, а также пульсирующий экзофтальм в результате кровоизлияний и образования ложной аневризмы вследствие повреждения внутренней сонной артерии. Повреждения (ранения) могут сопровождаться эмфиземой глазницы.

При обширных травмах носа и пазух (лобных) с раздроблением их церебральных стенок может наблюдаться ликворея.

Повреждения глотки. Ранения носоглотки в большинстве случаев сочетаются с повреждениями носа, околоносовых пазух, крылонёбной ямки, основания черепа, ретро- и парафарингеального пространства, крупных сосудов и нервов шеи. Повреждение боковых стенок носоглотки может сопровождаться реактивными явлениями в среднем ухе со снижением слуха.

При ранениях носоглотки пострадавший часто предъявляет жалобы на головные боли, иррадиирущие в затылок, и на боли при движениях головы. Наблюдается носовое кровотечение с попаданием крови в нос, а также в глотку. При одновременном повреждении верхних позвонков отмечается резкая болезненность при движениях головы. Повреждение мышц глотки приводит к ограничению или полной неподвижности мягкого неба, а вследствие этого - к расстройству глотания и речи (попадание пищевых масс в нос, гнусавость).

Ранения ротоглотки часто сочетаются с повреждением лицевого скелета, языка, шейных позвонков и других образований. В ранние сроки после ранения важным и частым симптомом повреждения ротоглотки является кровотечение, которое может привести к опасной для жизни аспирационной асфиксии. В более поздние сроки могут развиться воспалительные явления в стенках глотки, окологлоточном пространстве и в области шейных позвонков.

Ранения гортаноглотки часто сочетаются с одновременным повреждением соседних отделов гортани (надгортанник, черпаловидные хрящи) и пищевода. Нередко в зоне ранения оказываются шейные позвонки и кровеносные сосуды шеи.

Повреждения гортани. Огнестрельные ранения гортани нередко сопровождаются одновременными ранениями соседних органов и структур – глотки и пищевода, крупных сосудов и нервов, позвоночника. Эти повреждения топографически обычно располагаются на одном уровне, однако, встречаются сочетания ранений органов, расположенных на разных горизонтальных уровнях шеи, например, гортани и пищевода или глотки и трахеи.

При ранениях гортани возникают расстройства голосовой, дыхательной функций, а также часто развиваются нарушения глотания. Для раненых характерно вынужденное положение сидя, удерживаясь руками за края кровати или носилок; появление испарины, цианоза слизистых. Асфиксия (дислокационная, стенотическая) чаще всего развивается при ранениях гортани в области голосовых складок и в подскладочном пространстве. Кровотечение является одним из самых тяжелых симптомов ранения гортани, наряду с расстройствами дыхания.

Закрытая травма (ушиб) гортани обычно сопровождается болевыми ощущениями и дискомфортом в области гортани, кашлем, появлением дисфонии, отечности, гематомы и экхимозов. При ушибах передних отделов шеи возможно повреждение других органов и структур шеи: щитовидной железы, пищевода, кровеносных сосудов, блуждающего нерва и его ветвей и др.

Среди повреждений хрящей гортани наиболее часто встречаются переломы щитовидного хряща. Типичными из них являются горизонтальный поперечный перелом обеих пластинок, оскольчатый перелом с вертикальным и горизонтально-вертикальным ходом трещин. Переломы хрящей гортани могут быть как закрытыми (без повреждения слизистой оболочки), так и открытыми. При открытых переломах хрящей сразу после травмы пострадавший может потерять сознание вследствие остановки дыхания или удушья. Появляется одышка с напряженным дыханием, мокрота с примесью крови, дисфония или афония, боли (спонтанные и при глотании), кашель.

Наиболее тяжелой травмой гортани является полный отрыв перстневидного хряща от трахеи. Сразу же после травмы развивается обширная эмфизема шеи, груди, головы; появляется кашель с кровавой мокротой, кровохарканье; быстро нарастает угрожающая одышка. Следует отметить, что точный диагноз установить всегда трудно, особенно при часто встречающемся сочетании повреждения гортани с повреждением других органов шеи.

Повреждения уха. В зависимости от глубины расположения выделяют повреждения уха в четырех зонах. Первая зона - поверхностная - включает в себя ушную раковину, перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода и наружные мягкие ткани сосцевидной области. Вторая зона - костная часть наружного слухового прохода, система клеток сосцевидного отростка и сустав нижней челюсти. Третья зона - пещера сосцевидного отростка и барабанная полость с устьем слуховой трубы. Четвертая зона состоит из медиальных отделов височной кости, содержащей в себе ушной лабиринт, внутренний слуховой проход с его нервами и канал внутренней сонной артерии. К этой зоне примыкают тройничный и отводящий нервы, головной мозг с его оболочками и боковой цистерной. Деление ушных травм по зонам поражения необходимо для определения рациональной тактики лечения. Нередко травмируется несколько зон или даже все зоны.

При ушибах ушной раковины часто образуются отгематомы. Такие травмы нередко осложняются длительно протекающим и рецидивирующим перихондритом. В результате отгематом и перихондрита возникает деформация ушной раковины, для устранения которой показаны реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства.

Повреждения поверхностной зоны уха нередко сочетаются с поражением соседних структур (сустава нижней челюсти, околоушной слюнной железы, ветвей лицевого нерва, мышц и сухожилий). Они характеризуются резким ограничением подвижности нижней челюсти, выделением слюны через рану и парезом или параличом лицевых мышц. В более поздние сроки могут возникать воспалительные и некротические процессы в этой области: нагноение отгематомы, перихондрит, гнойный средний отит и др.

Переломы височной кости (пирамиды) могут быть продольными и поперечными. Продольные переломы пирамиды височной кости встречаются чаще, чем поперечные. При этом трещины захватывают верхнюю стенку наружного слухового прохода, крышу барабанной полости и сопровождаются разрывами барабанной перепонки и кожного покрова наружного слухового прохода. Клиническая картина характеризуется кровотечением из уха, а иногда и ликвореей; слуховая функция понижается, однако полной глухоты, вестибулярных расстройств и нарушения функции лицевого нерва может и не быть. Поперечные переломы пирамиды, как правило, захватывают ушной лабиринт и канал лицевого нерва, и поэтому сопровождаются угасанием слуховой и вестибулярной функций, а также парезом или параличом лицевой мускулатуры.

При ранениях глубоких зон уха повреждаются барабанная полость, клетки сосцевидного отростка, слуховая труба и ушной лабиринт. Нередко такие ранения сопровождаются переломом основания черепа. Глубокие ранения уха могут вызывать сильное кровотечение из расположенных по соседству внутренней сонной артерии и внутричерепных венозных синусов.